Vlastnosti sakrální aneuryzmy

Mozková aneuryzma - vyrážka (otok) slabého místa cévy kvůli poškození jeho stěn. Aneuryzma oběti - intrakraniální aneuryzma ve formě vaku. Nejčastěji aneuryzma mozku nevykazuje žádné příznaky a zůstává bez povšimnutí před vyšetřením. Ale někdy se rozpadá, uvolňuje krev do lebky a způsobuje nepříjemné příznaky a účinky, včetně mrtvice.

Typy aneuryzmatu

Umístění a které plavidla ovlivňují

  • Saccular (saccular) aneurysma je docela obyčejný druh výdutě a je asi 80 až 90% všech intrakraniálních aneurysmat, to je příčinou subarachnoidálního krvácení (SAH). Takové aneurysma je ve tvaru bobule (často nazývaná „bobule“), míč nebo vaku, který může vytvářet na arteriální bifurkací a pobočky velkých tepen u základu mozku (cévní zásobení mozku);
  • Aneuryzma vřetena je méně běžným typem. To se podobá vyústění v arteriální stěně na obou stranách tepny nebo krevní cévy rozšířené ve všech směrech. Aneuryzma ve tvaru vřetenu nemá stopku a zřídka se roztrhne.

Vnitřní krční tepny dodávat přední oblast a obratlovců - zadní oblast mozku. Po průchodu lebky, vpravo a vlevo vertebrální tepny jsou spojeny dohromady tvoří hlavní tepnu. Základní a vnitřní krční tepny byly připojeny k sobě v kruhu ve spodní části mozku, která se nazývá kruh Willis. Brain aneurysma mající velké lodě bodů větvení, ale mohou také vyvinout v malých oblastí, které jsou uspořádány v přední části mozku (přední cirkulace), a na zadní straně (zadní cirkulaci). Onemocnění může postihnout kteroukoli z mozkových tepen:

Sakrální aneurysmy jsou rozděleny do několika typů v závislosti na umístění:

  • Aneuryzma mozkové tepny - připomíná vydutí nebo malou kouli v cévě, vypadá jako bobule nebo sáček visící na stonku;
  • Interní karotidová arterie - slabá oblast v krční tepně vyvolává vyklenutí jediného místa;
  • Přední pojivá tepna - tento typ kruhové aneuryzma probíhá asymptomaticky před prasknutím, někdy způsobuje poruchy paměti nebo hypotalamickou dysfunkci.

Většina intrakraniálních kloubových aneurysmů je pravdivá (vnitřní stěna vyčnívá směrem ven). Skládají se z hustého, hygienizovaného (kaleného) vlákna se svalovou stěnou. Vzhledem k tomu, že aneuryzma narůstá, může změnit svůj tvar a ve vnitřním prostoru se mohou rozvinout krevní sraženiny, v tomto případě dochází k jejímu prasknutí.

Velikost krevní aneuryzmy:

  • Malé - menší než 5 mm;
  • Střední - 6-15 mm;
  • Velké - 16-25 mm;
  • Obří (nejčastěji umístěná ve vnitřní karotidové arterii) - více než 25 mm.

Příznaky a příznaky

Sakrální aneuryzma jsou obvykle zjištěny během vyšetření pacienta na jiný stav. Symptomy se objevují na pozadí jejího roztržení, ale někdy mohou být způsobeny nárůstem tlaku nebo aneuryzmatu. Nejběžnější známkou zlomu je nejsilnější bolest hlavy. Níže je uveden seznam možných příznaků:

  • Vizuální defekty (fuzzy rozmazané vidění, dvojité vidění) jsou spojeny s přítomností aneuryzmatu vnitřní karotidové arterie;
  • Bolest v obličeji (v oblasti očních víček / čele) silné bolestivé pocity souvisejí s výskytem přední pojivové tepny;
  • Fokální neurologické symptomy;
  • Záchvaty;
  • Nespavost (běžný příznak na pozadí aneuryzmatu karotidové arterie);
  • Mdloba nebo v bezvědomí;
  • Slabost nebo necitlivost části těla;
  • Závratě;
  • Křeče;
  • Zmatení myšlenek nebo duševních poruch;
  • Nevolnost a / nebo zvracení;
  • Srdeční arytmie, tachykardie;
  • Bolest na krku;
  • Rozšířené žáky, nedobrovolně snížené víčka;
  • Fotosenzitivita;
  • Obtížné dýchání;
  • Symptomy mrtvice (ztráta řeči, zápach, svalová paralýza na jedné straně těla nebo jiné pohybové vady);
  • Aneuryzma karotidové arterie může způsobit změny v kostech lebky, které jsou během vyšetření jasně viditelné.

Mnoho faktorů určuje pravděpodobnost krvácení krevní aneuryzmatu, která ještě nevznikla, zahrnují: velikost a polohu. Malé saccular výdutě jsou jednotné velikosti, mají nižší pravděpodobnost krvácení než velké, nepravidelného tvaru - jehož prostřednictvím krve začne unikat do subarachnoidálního prostoru (prostor mezi mozku a míchy membrán naplněné louhu). Tento jev se nazývá "subarachnoidní krvácení", jeho příznaky, v závislosti na objemu krve, jsou následující:

  • Prudká a silná bolest hlavy trvá několik hodin až 2-3 dny (akutní bolestivá bolest je doprovázena přerušením aneuryzmatu přední pojivové tepny);
  • Zvracení, závratě;
  • Ospalost, kóma;
  • Hemoragie aneuryzmatu vnitřní karotické a přední pojivové tepny je vždy doprovázena snížením vidění.

Tento jev se nazývá "hemoragická mrtvice". Příznaky zahrnují:

  • Slabost, necitlivost, paralýza dolních končetin;
  • Problémy s řečí nebo porozumění ostatním;
  • Vizuální problémy (v přítomnosti kruhové aneuryzmy vnitřní karotické arterie);
  • Záchvaty, konvulzivní syndrom.

Diagnostika

  • Angiografie. Minimálně invazivní metoda, která využívá speciální barvivo a x-paprsky pro stanovení stupně ucpání tepen / nádoby v mozku, detekci abnormalit v karotidy nebo přední komunikující tepny, průtok krve k testování na přítomnost krevních sraženin. Cerebrální angiografie se nejčastěji používá k identifikaci nebo potvrzení problémy s krevních cév v mozku a pro diagnózu mozkové aneurysma, vaskulitida příčiny mrtvice, cévní malformace;
  • Analýza mozkomíšního moku. Tento test může být použit pro detekci široké škály onemocnění a stavů, které mají vliv na mozkovou meningitidu, encefalitidu, krvácení (hemoragických) v mozku, autoimunitní poruchy, nádoru, podezření ruptura aneurysmatu jakéhokoli typu, včetně, saccular. Analýza se provede páteří. Méně časté metody odběru vzorků zahrnují: kavitární punkci, ventrikulární punkci, posun;
  • Počítačová tomografie (CT) - neinvazivní metoda, která umožňuje odhalit kruhové aneuryzma a krvácení. Rentgenové snímky jsou vytvořeny jako dvourozměrná část mozku. CT angiografie je doprovázena zavedením kontrastní látky pro pacienta, aby se získaly jasné podrobné obrazy krevního oběhu v mozkových tepnách, kde je nejčastěji potlačena aneuryzma - vnitřní karotid a přední spojivo;
  • Transcranial Doppler ultrazvuk - zvukové vlny se přenášejí skrz mozkovou tkáň, pak se odrážejí z pohybujících se krevních buněk v plazmě, což umožňuje radiologovi vypočítat rychlost. Tato metoda je široce používána pro detailní studium krevního oběhu v tepnách (také během operací mozku);
  • Magnetické rezonanční zobrazování (MRI). Generované rádiové vlny a magnetické pole se používají k získání obrazů mozku. Magnetická rezonanční angiografie (MRA) zobrazuje detailní obrazy (2 a 3-rozměrné) příčných úseků mozku a cév. Obě metody jsou důležité pro stanovení typu aneuryzmatu a detekce krvácení.

Léčba

  • Chirurgická léčba velkých / obřích a symptomatických aneuryzmat zahrnuje endovaskulární intervence nebo ořez aneuryzmy (kontraindikované pro pacienty, kteří mohou mít při instalaci klipy přestávku);
  • Léčba malých aneuryzmatů je kontroverzní otázkou. Živé aneuryzma menší než 7 mm jsou zřídka roztrhané (nejčastěji v důsledku subarachnoidálního krvácení), v tomto případě se může rozhodnout pouze lékař.

Příprava na operaci

Zahrnuje provedení všech výše uvedených testů k diagnostice aneuryzmatu a nalačno před operací po dobu 12 hodin (voda nemůže pít). A také:

  • Před operací lékař zkontroluje hladinu intrakraniálního a krevního tlaku;
  • Hypertenze je kontraindikace k chirurgickému výkonu;
  • Je zakázáno užívat diuretika.

Chirurgická intervence

Zvažme každou metodu podrobněji:

  • Léčba / konzervativní léčba. Malé, nevybuchnuté aneuryzmy, které nezpůsobují problémy, nemusí potřebovat léčbu, pokud nevyrůstají a nejsou asymptomatické. V tomto případě je důležité podstoupit kompletní vyšetření mozku každý rok a neustále sledovat krevní tlak, cholesterol. Pacientovi se podává antiemetikum a anestetika (ke zmírnění příznaků, je-li to nutné) a léky pro kontrolu krevního tlaku (při vyšším systolického krevního tlaku existuje nebezpečí prasknutí nebo zvětšování aneurysmatu), antiepileptik (v přítomnosti záchvatů) a blokátory vápníkového kanálu (pro regulaci tlaku, s výjimkou rizika mrtvice);
  • Neurochirurgie. Otevřená mikrochirurgická operace může být pacientovi doporučena. Jedná se o invazivní chirurgickou metodu, která se provádí v celkové anestezii. Chirurg drží lebeční trepanation mater se otevře, a aneurysma úhledně propuštěn z okolních tkání, pak lékař umístí chirurgickou svorku (obvykle titan klip) kolem základny saccular výdutí (aneurysma výstřižek). Svěrka vypne aneuryzma, chirurg jí tráví punkci a odstraňuje krev. Po operaci (která trvá 3-5 hodin) se pacient ukáže, že zůstane v nemocnici po dobu čtyř až šesti dnů. Úplné zotavení obvykle trvá od několika týdnů až měsíců;
  • Endovasální chirurgie. V závislosti na velikosti a umístění kruhové aneuryzmy a věku pacienta může být zvolena tato metoda. To je minimálně invazivní procedura, která nevyžaduje, aby otevření lebky (trvá 1-1,5 hodin), během kterého katetr (dříve podávané pacientovi přes stehenní tepny), směřující přes krevních cév do výdutě. Chirurg pak jemně zavádí katetr (platinu nebo wolframu) mikrokatushki (spirály), které ucpávají dutiny saccular výdutě spirály působí jako mechanická překážka pro průtok krve, a tím vypne aneurysma. Zůstaňte v nemocnici po jednom až dvou dnech. Obnova po operaci trvá pět až sedm dní. Na pozadí chirurgického zákroku v případě krvácení může hospitalizace trvat jeden až čtyři týdny v závislosti na zdravotním stavu pacienta;
  • Zřídka se používá metoda zpevnění stěn aneuryzmatu. Její stránky jsou ošetřeny specializovanou gázou, která způsobuje vytvrzení skořápky. Tato metoda je zřídka používána kvůli častým relapsům ve formě krvácení.

Prognóza průběhu onemocnění

Přirozenou kruhovou aneuryzma je příčina úmrtí, intracerebrální krvácení, hydrocefalus, může vést k krátkodobému / trvalému poškození mozku. Důsledky pro pacienty, jejichž aneurysma praskla, závisí na celkový zdravotní stav, věk, již existující neurologické stavy (absces, intrakraniální hypertenze), umístění výdutě, krvácení gravitace, z časového intervalu mezi odpojením a kontaktování lékaře. Přibližně 40% lidí zemře po přestávce po 24 hodinách, dalších 25% umírá na komplikace během šesti měsíců. Včasná diagnóza je velmi důležitá. Je důležité být opatrní, když objevíte první známky prasknutí. Lidé, kteří hledají lékařskou pomoc před rupturou aneuryzmatu, mají vyšší míru přežití než ti, kteří ignorují příznaky onemocnění. 40-50% pacientů se po operaci vrátí k normálním aktivitám.

Prevence

Je v včasná diagnostika onemocnění, po které je předepsána vhodná léčba. Pacient, který ví o aneurysmu, je obecně:

  • Vyhněte se emočnímu stresu, nadměrnému výskytu;
  • Odmítnout alkohol a kouřit;
  • Monitorujte krevní tlak a cholesterol;
  • Každý rok podstupují kompletní vyšetření mozku;
  • Dodržujte zdravou vyváženou stravu (vyjměte horké, tučné, smažené potraviny, jíst více čerstvého ovoce a zeleniny);
  • Zahrnout do denní stravy vitamíny, které posilují stěny cév.

Aneuryzma mozkových cév

Aneuryzma mozkových cév Patologické lokální výčnělky stěn arteriálních cév mozku. S nádorovým průtokem mozkových aneurysmatů imituje kliniku volumetrického vzdělávání s poškozením zrakových, trigeminálních a okulomotorických nervů. Když se apoplexie aneuryzmatu mozkových cév projevuje příznaky subarachnoidálního nebo intracerebrálního krvácení, které náhle vznikají v důsledku jejích prasknutí. Aneurysma cév v mozku je diagnostikována na základě anamnézy, neurologického vyšetření, lebka rentgenuje, studium mozkomíšního moku, CT, MRI a MRA mozku. Pokud existuje důkaz aneuryzmatu mozkových cév, podléhá chirurgické léčbě: endovaskulární okluze nebo ořezání.

Aneuryzma mozkových cév

Aneurysm mozku je výsledkem změn ve struktuře stěny nádoby, která má obvykle 3 vrstvy: vnitřní - intima a vnější svalové vrstvy - adventitia. Degenerativní změny, nedostatečné rozvinutí nebo poškození jedné nebo několika vrstev cévní stěny vedou ke ztenčení a ztrátě elasticity postižené části stěny cévy. Výsledkem toho je, že v oslabeném místě pod tlakem krevního proudu je výstupek cévní stěny. Toto vytváří aneuryzma mozkových cév. Nejběžnější mozek aneurysma je lokalizována v oblastech rozvětvení tepen, protože tam působí na tlak v cévní stěně je nejvyšší.

Podle některých údajů je aneuryzma mozkových cév přítomna u 5% populace. Často je však asymptomatická. Zvětšení aneuryzmatického zvětšení je doprovázeno ztenčením jeho stěn a může vést k prasknutí aneuryzmatu a hemoragické mrtvice. Aneuryzma mozkových cév má krk, tělo a kopuli. Aneuryzmatický krk podobný stěně cévy je charakterizován třívrstvou strukturou. Kupola se skládá pouze z intimy a je nejslabším bodem, v němž může prasknout aneuryzma mozkových cév. Nejběžnější prasknutí je pozorováno u pacientů ve věku 30-50 let. Podle statistik se jedná o rupturu aneuryzmatu mozkových cév, která způsobuje až 85% netraumatického subarachnoidálního krvácení (SAH).

Příčiny mozkové aneuryzmy

Vrozená aneurysma mozkových cév je důsledkem vývojových anomálií, což vede k porušení normální anatomické struktury jejich stěn. Často se kombinuje s dalšími vrozenými patologiemi: polycystickou chorobou ledvin, koarktací aorty, dysplazií pojivové tkáně, malformací cerebrálních arteriovenóz a podobně.

Získal mozek aneurysma může vyvinout v důsledku změn ve stěně cév poté, co utrpěl traumatické poranění mozku, na pozadí vysoký krevní tlak, ateroskleróza a vaskulární hyalinóza. V některých případech je způsobena driftem do mozkových tepen infekčních embolií. Taková aneuryzma cerebrálních cév v neurologii se nazývá mykotická. Tvorba aneuryzmatu mozkových cév je usnadněna hemodynamickými faktory, jako je nerovnoměrný průtok krve a arteriální hypertenze.

Klasifikace aneuryzmatu mozkových cév

Podle své formy aneuryzmatu mozkových cév je kruhový a vřetenovitý. A první jsou mnohem častější, v poměru přibližně 50: 1. Na druhé straně může být svalová aneurysma mozkových cév jednoduchá nebo vícenásobná.

Lokalizace mozkových výdutí je zařazen do výdutě přední mozkové tepny, střední cerebrální arterie, vnitřní krkavici a vertebrobazilárním-bazilární systému. Ve 13% případů je na několika tepnách několik aneuryzmatů.

K dispozici je také klasifikace aneurysm mozku ve velikosti, podle něhož izolované miliární velikosti aneurysmatu až do 3 mm, malý - 10 mm, střední - 11-15 mm, velký - 16-25 mm a obr - více než 25 mm.

Symptomy aneuryzmatu mozkových cév

Klinické projevy mozkových aneurzmatů mohou mít nádorovitý nebo apoplektický průběh. Když nádor provedení mozkových výdutí a progresivně zvětšuje a dosahuje značné velikosti, začne zmáčknout uspořádány vedle svého anatomické tvorbu mozku, což vede ke vzniku odpovídajících klinických příznaků. Aneuryzma mozkových cév podobná tumoru je charakterizována klinickým obrazem intrakraniálního nádoru. Její příznaky závisí na místě. Nejčastější aneuryzma mozkových cév, která se projevuje nádorem, se objevuje v oblasti vizuálního křížení (chiasma) a v kavernózním sinu.

Aneuryzma chiasmatické oblasti je doprovázena narušením ostrosti a vizuálních polí; s prodlouženou existencí může vést k atrofii optického nervu. Brain aneurysma, který se nachází v sinus cavernosus, může být doprovázeno jedním ze tří syndromy sinus cavernosus představující kombinaci paréza III, IV a VI dvojice CHMN s lézemi různých odvětvích trojklanného nervu. Paresis III, IV a VI se klinicky projevují poruchami okulomotoru (oslabení nebo neschopnost konvergence, vývoj strabismu); porucha trigeminálního nervu - příznaky neuralgie trigeminu. Dlouhodobá aneuryzma mozkových cév může být doprovázena destrukcí kostí lebky, která se objevuje během rentgenového záření.

Často aneuryzma mozkových cév má apoplektický průběh s náhlým výskytem klinických příznaků v důsledku prasknutí aneuryzmatu. Pouze příležitostně prasknutí aneuryzmatu předchází bolesti hlavy v oblasti frontální-oftalmologie.

Ruptura aneuryzmatu mozkových cév

Prvním příznakem prasknutí aneuryzmatu je náhlá velmi silná bolest hlavy. Zpočátku může mít lokální charakter, odpovídající umístění aneuryzmatu, a pak se rozptýlí. Bolest hlavy je doprovázena nevolností a opakovaným zvracením. Existují meningeální příznaky: hyperestézie, rigidita occipitálních svalů, příznaky Brudzinského a Kerniga. Pak dochází ke ztrátě vědomí, které může trvat i jiné časové období. Mohou existovat epileptiformní záchvaty a duševní poruchy od mírného zmatku až po psychózu. Subarachnoidní krvácení, k němuž dochází při prasknutí aneuryzmatu mozkových cév, je doprovázeno prodlouženým spazmem tepen, které se nacházejí v blízkosti aneuryzmatu. Přibližně v 65% případů tento vaskulární spasmus vede k poškození mozkové látky typem ischemické mrtvice.

Vedle subarachnoidálního krvácení může přerušený aneuryzma mozkových cév způsobit krvácení do látky nebo komor mozku. Intracerebrální hematom je pozorován u 22% případů prasknutí aneuryzmatu. Kromě obecných cerebrálních symptomů se projevuje i se zvýšenou fokální symptomatologií, v závislosti na lokalizaci hematomu. Ve 14% případů přerušený aneurysmus mozkových cév způsobuje krvácení do komor. Jedná se o nejtěžší variantu vývoje nemoci, která často vede k smrti.

Ohniskovou symptomatologii, která je doprovázena přerušovaným aneurysmem mozkových cév, může být různorodá a závisí na místě lokalizace aneuryzmatu. Molekulární aneuryzma umístěná v oblasti bifurkace karotidové arterie vede k výskytu poruch zrakové funkce. Aneurysma přední mozkové tepny je doprovázen parézou dolních končetin a mentálním postižením, střední mozkové - hemiparézou na opačné straně a poruchy řeči. Lokalizuje v vertebrobazilárního systémových bazilární mozkových výdutí při přetržení vyznačující dysfagie, dysartrie, nystagmus, ataxie, střídavé hemiplegia, parézou centrálního lícního nervu a trojklanného nervu léze. Mozkových výdutí leží v sinus cavernosus, nacházející se mimo dura mater, a proto to není doprovázeno krvácení mezery v lebeční dutině.

Diagnostika aneuryzmatu mozkových cév

Poměrně často je aneuryzma mozkových cév charakterizována asymptomatickým průběhem a může být náhodně zjištěna při vyšetření pacienta v důsledku zcela jiného onemocnění. S rozvojem klinických příznaků mozkových výdutí neurolog diagnostikuje na základě údajů historie, neurologické vyšetření pacienta, rentgenových a tomografické vyšetření, studuje mozkomíšní mok.

Neurologické vyšetření umožňuje identifikovat meningeální a fokální příznaky, na jejichž základě je možné stanovit lokální diagnózu, tj. Stanovit polohu patologického procesu. Radiografie lebky dokáže odhalit zkřížené aneuryzmy a zničení kostí základové lebky. Přesnější diagnostiku poskytuje CT a MRI mozku. Konečně je možné diagnostikovat aneuryzma mozkových cév výsledky angiografické studie. Angiografie vám umožňuje určit polohu, tvar a velikost aneuryzmatu. Na rozdíl od rentgenové angiografie magnetická rezonance (MRA) nevyžaduje zavedení kontrastních látek a může být provedena i v akutní době prasknutí aneuryzmatu mozkových cév. Dává dvojrozměrný obraz průřezu nádob nebo jejich trojrozměrný objemový obraz.

Při absenci více informativních metod diagnostiky může být porucha aneuryzmatu mozkových cév diagnostikována provedením bederní punkce. Detekce krve ve výsledné cerebrospinální tekutině naznačuje přítomnost subarachnoidálního nebo intracerebrálního krvácení.

V průběhu diagnostiky by nádorové mozkové aneuryzmy měly být odlišeny od nádorů, cyst a abscesu mozku. Apoplexní cerebrální aneuryzma vyžaduje diferenciaci od epileptického záchvatu, přechodného ischemického záchvatu, ischemické cévní mozkové příhody, meningitidy.

Léčba mozkových aneuryzmatů

Pacienti, kteří mají mozek aneurysma je malý, musí být neustále sledován neurologem nebo neurochirurg, protože taková aneurysma není indikací k chirurgické léčbě, ale musí být řízen k jeho velikosti a proudu. Cílem konzervativních terapeutických opatření je zabránit zvýšení velikosti aneuryzmatu. Mohou zahrnovat normalizaci krevního tlaku nebo srdeční frekvence, korekci hladiny cholesterolu v krvi, léčbu následků TBI nebo stávajících infekčních onemocnění.

Operační léčba je zaměřena na zabránění prasknutí aneuryzmatu. Jeho hlavními metodami jsou ořezávání aneuryzmatu a endovaskulární okluze. Stereotaktická elektrokoagulace a umělá trombóza aneuryzmatu lze použít s pomocí koagulantů. Pokud jde o vaskulární malformace, provádí se radiochirurgické nebo transcraniální odstranění AVM.

Přerušený aneurysmus mozkových cév je naléhavý stav a vyžaduje konzervativní léčbu podobnou léčbě hemoragické mrtvice. Indikace jsou chirurgická léčba: odstranění hematomu, jeho endoskopická evakuace nebo stereotaktická aspirace. Pokud je aneuryzma mozkových cév doprovázena krvácením do komor, vzniká ventrikulární drenáž.

Prognóza aneuryzmatu mozkových cév

Prognóza onemocnění závisí na místě, kde je aneurysma mozkových cév nachází, svou velikostí, ale také na přítomnosti patologie, což vede k degenerativní změny v cévní stěně nebo hemodynamické poruchy. Mřížová aneuryzma, která nezvyšuje velikost, může existovat po celou dobu života pacienta, aniž by došlo k jakýmkoli klinickým změnám. Přerušený aneuryzmus mozkových cév v 30 až 50% případů vede k smrti pacienta. U 25-35% pacientů po přerušení aneuryzmatu dochází k trvalému postižení. Opakované krvácení je pozorováno u 20-25% pacientů, letalita po dosažení 70%.

Aneuryzma basilární tepny

* Skóre GCS - počet bodů na stupnici komety Glasgow.

Tyto váhy mají poměrně úzkou korelaci.

V současné době byly přijaty následující kritéria pro výběr pacientů pro operaci v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu.

• Ve stupních I-P, Hupt a Hess, je operace zobrazena bez ohledu na dobu, která uplynula od krvácení.

• PI-IV fáze Nupt a Hess hlavním kritériem pro stanovení indikace pro operaci se stává dynamika index vazokonstrikce: u pacientů se středně závažnou nebo regresi křečí může pracovat s velmi příznivý výsledek. Doporučuje se zdržet se léčby pacientů v České republice

IV s příznaky zvýšeného nebo výrazného angiospasmu, protože riziko život ohrožujících komplikací je vyšší než riziko opětovného krvácení.

Nejtěžší k určení indikací pro operaci u pacientů se stadií III v přítomnosti příznaků zvýšeného nebo výrazného angiospasmu.

Aktivní chirurgická taktika u těchto pacientů se jeví jako vhodnější, ale otázka indikací pro chirurgický zákrok by měla být řešena s ohledem na všechny faktory v každém konkrétním případě.

• V stupni V Hupta a Hessu je chirurgie indikována pouze u pacientů s velkými intracerebrálními hematomy, které způsobují dislokaci mozku. Operace se provádí podle důležitých indikací a lze se omezit pouze na odstranění hematomu.

Při masivním intraventrikulárním krvácení je indikována povrchová komorová drenáž.

U velkých a obřích aneuryzmatů s pseudotumorickým průběhem závisí indikace na operaci klinickým obrazem onemocnění, lokalizací a anatomickými rysy aneuryzmatu. Věk pacienta a přítomnost souběžných somatických onemocnění mají také určitý význam.

Při současných aneurysmech neexistuje jasný názor na platnost chirurgických zákroků. Předpokládá se, že je nutné pracovat s pacienty s aneuryzmem větším než 7 mm. Indikace pro operaci se stávají přesnějšími s nárůstem aneuryzmatu, jak je pozorován a s rodinnou predispozicí k krvácení (případy krvácení z aneuryzmatu v blízkých příbuzných).

Principy konzervativní léčby pacientů s arteriální aneurysmem v předoperačním období

V chladném období onemocnění není před operací nutná zvláštní léčba.

V akutní fázi krvácení před operací potřebných přísný klid na lůžku, regulace krevního tlaku, složení elektrolytu v krvi, denní TOZ. Medikamentózní léčba je použití sedativ, analgetik, pokud je to nutné - mírné která snižují krevní tlak a diuretické léčby. Jmenovat antifibrinolytik nedoporučuje, protože nebrání re-krvácení, ale zhoršit mozkové ischémie a přispívá k rozvoji arezorbtivnoy hydrocefalus. Léčba pacientů ve stádiích III -V Nupt podle Hesse a by mělo být provedeno na jednotce intenzivní terapii nebo v jednotce intenzivní péče. Centrální žilní katetrizace jsou nezbytné, a monitorování krevního tlaku (systolický tlak by měl být vyšší než 1, 20 až 150 mm Hg), srdeční frekvence, rovnováhy tekutin a elektrolytů, krevní osmolarity, okysličení krve s včasné nápravě poruch vyskytujících. V případě nedostatečného dýchání by měl být pacient přenesen do IBL. V řadě klinik pacientům v kritickém stavu o instalaci bezproblémová ventrikulárních nebo subdurální senzor pro monitorování nitrolební tlak a odpovídající profesionální vodivá dehydratace terapii (manitol). Aby se zabránilo angiospasmu, jsou blokátory kalciového kanálu (nimodipin) předepisovány ve formě kontinuální infuze nebo tablet. Léky jsou účinnější, pokud jsou používány před rozvojem vasospasmu. Když blokátory již vyvinula křeč kalciových kanálů nemají ho odstranit, nicméně o něco lepší výsledek, který může být vzhledem k jejich neuroprotektivní účinky. Při jmenování blokátorů vápníku je třeba vzít v úvahu, že mohou vést k významnému snížení krevního tlaku, zejména při intravenózním podání.

Anestézie

Přímé chirurgické zákroky pro aneuryzma se provádějí za podmínek celkové anestezie.

Předoperační přípravek

Při hodnocení pacienta před operací, by měla být věnována zvláštní pozornost stavu vody a elektrolytového metabolismu, krevní tlak a stabilita objemu krve, hypertermie, intrakraniální hladiny tlaku a přítomnosti bazální mozkové tepny křečí.

Hypovolemie v akutním stadiu subarachnoidálního krvácení je zaznamenána téměř v 50% případů, nejčastěji u pacientů ve IV. Stupni V na stupnici Hunt a Hess. Snížení objemu cirkulující krve přispívá k rozvoji nebo zhoršení cerebrální ischémie. Doplnění objemu cirkulující krve se provádí krystaloidními a koloidními roztoky. Kritériem přijatelného objemu cirkulující krve je centrální žilní tlak nejméně 6-7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientů v akutním stadiu ruptury aneurysmatu detekovat změny EKG (obvykle negativní vlny T a deprese ST úseku. Je to v důsledku uvolnění katecholaminů v akutní subarachnoidálního krvácení. EKG změny nejsou spojeny se zvýšeným rizikem intraoperačních komplikací, nejsou považovány za důvodem zrušení operace.

Arteriální hypertenze je indikací korekce léků s krevním tlakem nad 150-160 mm Hg. protože vysoký krevní tlak může vyvolat opětovné krvácení z aneuryzmatu. Snížení krevního tlaku by mělo být omezeno, protože prudký pokles může zhoršit cerebrální ischemii, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze a angiospasmu. Hypotenzní léčba může být zahájena pouze normalizací objemu cirkulující krve. Nepoužívejte diuretika a léky s dlouhodobým účinkem.

Provedení anestezie

Z metod anestezie, která je v Rusku běžná, je kombinace propofolu a fentanylu považována za nejoptimálnější pro operace s arteriálními aneuryzmy.

Je také možné provést operaci za podmínek neuroleptanalgézie.

Hlavní úkoly anesteziologa během operace jsou následující.

• Kontrola a nutná korekce krevního tlaku - prevence jejího vzestupu v době intubace, případné dočasné snížení výskytu aneuryzmatu nebo krvácení.

• Vytvoření příznivých podmínek pro operaci (zajištění uvolnění mozku v přístupných mezích).

• Ochrana mozku před ischémií, zvláště pokud je nutné uchýlit se k dočasnému ořezání tepen nebo řízené arteriální hypotenzi.

Předpoklad tyto úkoly - sledování hlavních funkcí organismu a státy mozku: pulsní oximetrie, EKG kabelů 3, neinvazivní a invazivní krevní tlak Kapnografické měření, hodinovou diurézu registr, měření teploty centrálního tělesa.

Aby se zabránilo prudkému zvýšení krevního tlaku v průběhu laryngoskopii a intubaci průdušnice po odstavení vědomí a 3 minuty před intubace podávány vysoké dávky opioidů (např., Fentanyl 5-10 ug / kg), nebo použít nižší dávku fentanylu (4 mg / kg) v kombinaci s nitroglycerinem infuzí (tato kombinace může být použita pouze v nepřítomnosti intrakraniální hypertenze).

Pro zajištění dostatečné perfúze mozku se udržuje krevní tlak v horní hranici normy. V případě, že krevní tlak nejprve zvýší na středně vysoké hodnoty (systolický krevní tlak 150-160 mm Hg), pak by neměla být nižší. Během operace může být nutné výrazně snížit nebo zvýšit krevní tlak. Pro redukci za použití BP nitroprusid sodný nebo nitroglycerinu ve formě intravenózní infuze a bolusu se uchylovat k krátkodobě působícího anestetika (např. Propofol).

Nejčastěji je řízená arteriální hypotenze indikována intraoperačním přerušením aneuryzmatu, kdy může být nutné krátkodobé snížení průměrné hodnoty BP na 50 mm Hg. A ještě nižší. Pro zvýšení krevního tlaku se používá fenylefrin, efedrin a dopamin. Tyto léky se také používají ke zvýšení kolaterálního prokrvení během dočasného cévního ořezávání (v posledním případě se systolický krevní tlak zvyšuje o 20-25 mm Hg).

Chcete-li snížit počet zranění zatahování a přístup do výdutě v otoku mozku a nitrolební hypertenze je třeba stanovit mozek relaxaci. Toho je dosaženo vypuštěním mozkomíšního moku a podáváním mannitolu. Během lumbální punkce a instalace odvodnění by nemělo být dovoleno odstranění jednorázový velkého objemu CSF, protože to může sprovo · -skilled snížit intrakraniální tlak a prasknutí aneurysmatu. Instalace bederní drenáže je kontraindikována u velkých intramuskulárních hematomů. Odtok se neotevírá, dokud se nedotáhne otvírání. Chcete-li snížit intrakraniální tlak může být použit 20% roztok Manni · TNT v dávce 0,5-2 g / kg podávané po dobu 30 minut po dobu 1 hodiny před disekcí dura mater, aby nezpůsobovaly značné vibrace · intrakraniálního tlaku. Použití mannitolu je kontraindikováno pro osmolaritu nad 320 mosmol / l.

Metody intraoperační ochranu mozkové ischémie zahrnuje mírné hypotermie (33,5-34 0 ° C), barbituráty, udržovat krevní tlak na horní hranice normálu a zvýšení to na 20-30 mm Hg začít znovu v době dočasné ořezové tepny aneurysma dopravce.

Po ukončení operace se pacient rychle probudí. Pacienti s původně závažným onemocněním (stupeň IV-V u Hunt a Hess), stejně jako s komplikacemi během operace, jsou ponecháni na ventilátoru a převedeni na jednotku intenzivní péče.

Přístup k aneurysmům

Přístup k aneurysmům předních částí kruhu býků

Nejběžnější byl pterionální přístup, s odkazem na aneuryzma pečlivě navržená M. Yasargilem. Při přístupu obvykle zpravidla otevřou sylvicovou mezeru, což významně snižuje potřebu trakce mozku.

Pro přístup k aneurysmům přední pojivové tepny byl navržen bifronový přístup k O. Poolu a přední interhemisférický přístup O. Suzukiho.

Při carotis-oční výdutě segmentu pterional přístup komplementární resekce kostních struktur lebky - přední nakloněná hřeben střechy a zrakového nervu kanálu. V některých případech existují náznaky pro orbitosigomatický přístup.

Přístup k aneuryzmatům zadních úseků kruhu býků a vertebrobasilárního systému

Pro přístup k výdutí zadních oblastí cévní zásobení mozku a v horní třetině bazilární tepny spolu s pterional použití infratemporal řezem pro přístup tentorial mantling popsáno CH. Drake v roce 1961

Aneuryzma středního a proximálního třetího bazilárního arteria používají přední a zadní transpyramidální přístupy s extradurální resekcí odpovídajících částí temporální kostní pyramidy.

Aneuryzma vertebrálních tepen a jejich větví jsou vystaveny paramedickým nebo takzvaným okrajovým bočním (bočním) přístupem.

Základní principy ořezávání aneuryzmatu

Pro úspěšné vypnutí aneuryzmatu je třeba splnit následující důležité podmínky.

  • Izolace podél tepny, na které se nachází aneuryzma. To umožňuje, pokud je to nutné, dočasné zastavení průtoku krve aplikací odnímatelných klipsů.
  • Aneuryzma by měla být izolována od cervikální části, kde je aneuryzma stěna silnější. Ve většině případů to stačí k vypnutí aneuryzmatu pomocí klipu umístěného na krku.
  • Při přípravě aneuryzmatu musí být okolní klouby řezány ostře, aby se zabránilo tahu a prasknutí aneuryzmatu.
  • Vyberete-li aneurysma, ponořen do dřeně (výdutě přední komunikující a střední mozkové tepny), je vhodné, aby resekci aneurysma přiléhající k míše, udržet její pial plášť, - pomáhá předcházet prasknutí výdutě.
  • Pokud je vybrána aneuryzma se širokým hrdlem nebo v komplexní konfiguraci, aby se snížilo riziko prasknutí, je vhodné uchýlit se k dočasnému ořezání nosné tepny.

Dočasné ořezávání předních tepen

Během operací na aneuryzmatu můžete použít dočasné ořezání nádob. Jedná se o nejúčinnější opatření k zabránění prasknutí aneuryzmatu v různých fázích izolace a při krvácení při rozrušení aneuryzmatu. Pro dočasné ořezávání se měnit speciální sponky měkkých pružin, které prakticky nepoškodí stěnu tepny, pokud je to nutné, lze je opakovaně aplikovat (obr. 19-16).

Obr. 19-16. Stupně výstřižku aneuryzmatu s dočasným ořezáváním: a - dočasná spona na vnitřní krční tepně; b - tunelová spona na krku aneuryzmatu, dočasná spona na vnitřní krční tepně; c - dočasné odstranění klipu.

Aplikace této metody je možná pouze při monitorování funkčního stavu mozku záznamem elektrické aktivity. Pokud se v zóně, která je dodávána s uzavřenou nádobou, vyskytují známky ischémie, musí být dočasná spona odstraněna a krevní oběh obnoven do nádoby. Doba trvání přípustného omezení průtoku krve závisí na stavu vedlejšího průtoku krve. Bezpečné vypnutí tepny po dobu nepřesahující 5 minut.

Pro aneurysma výstřižek vyzváni velké množství klipů a nástrojů pro jejich uložení (klipsoderzhateley): zatažení Yazergilya, Suzuki, Drake, atd. (Obrázek 19-17)...

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané pro ořezávání aneuryzmatů: a - držák na pistoli; b - spony pro dočasné ořezání nosných nádob; c - trvalé "tunelové" svorky; d - trvalé klipy různých konfigurací; d - trvalé mikročipy; e - pinzeta držák clip.

V podstatě jde o pružinové svorky vyrobené z nemagnetizovatelných kovů, které umožňují použití MRI v pooperačním období. Klipy se liší velikostí, stupněm zakřivení, kompresní silou. V každém konkrétním případě je vybrán nejvhodnější klip pro vypnutí aneuryzmatu.

Optimální je vypnutí aneuryzmatu pomocí klipu umístěného na děložní hrdlo přímo u ložiskové tepny.

Při aneurysmu se širokým hrdlem je někdy nutné použít několik klipů (obrázky 19-18).

Obr. 19-18. Tři klipy (označené šipkami) na těle a krku velkého aneuryzmatu vnitřní krční tepny.

Rozměry krku mohou být sníženy bipolární koagulací. v některých případech zastavit průtok krve v aneuryzmatu může být uložena klipy na těle.

Po odstranění aneuryzmatu je vhodné opatrně propíchnout stěnu a odsát krev z její dutiny. Při aneuryzmatu spánku je snadnější vyhodnotit účinnost ořezání a zajistit, aby byly zachovány všechny cévy přilehlé k aneurysmu. Pokud je to nutné, může být změněna poloha klipu.

Při trombóze aneuryzmatální dutiny není možné před odstraněním trombů účinně vystřihnout. Chcete-li to dosáhnout, dočasně vypněte průtok krve v ložiskové tepně a uložte na ni spony proximální a vzdálené od aneuryzmatu. Otevře se dutina aneuryzmatu, extrahuje se trombus a provede se ořezávání aseptické aneuryzma.

Další způsoby přímého působení na aneuryzma

Některé aneuryzmy, jako jsou aneuryzma, které představují difúzní expanzi arterie, nelze z cirkulace vypnout oříznutím. V těchto případech lze použít následující metody k zabránění jejich prasknutí.

  • Posílení stěn aneuryzmatu. Obvykle se k tomuto účelu používá chirurgická gáza, do které je zabalena aneuryzma. Gáza vyvolává vývoj kolem aneuryzmatu silné tobolky pojivové tkáně. Vážnou nevýhodou této metody je skutečné nebezpečí krvácení z aneuryzmatu během prvních pooperačních dnů.
  • Vypnutí arterie s ložiskem aneuryzmatu. Ukončení průtoku krve v cévách může být dosaženo proximálním zastřižením tepny nebo jeho zastavením na obou stranách aneuryzmatu (zachycování - zachycování). Takové operace mohou být prováděny pouze za předpokladu vyvinutého kolaterálního krevního toku, který poskytuje plnohodnotnou perfuzii mozku v oblasti vaskularizace vypnuté tepny.

Někdy ke zlepšení podmínek kolaterální cirkulace provádějte další operace - vytvořte anastomózy mezi mozkovými cévami (větve střední mozkové arterie) a větvemi vnější krční tepny. Moderní mikrochirurgické techniky také umožňují vytvářet anastomózy mezi mozkovými cévami, například mezi předními mozkovými tepnami.

Vlastnosti chirurgické léčby aneuryzmat různých lokalizací

Aneuryzma vnitřního karotidového arteria a jeho větví

Při aneurysmech krční tepny a jejích větví je nejlépe rozpoznán přístup pterionu.

Nejčastěji se vyskytuje aneurismu vnitřního karotidového arteria v místě zadní pojivové tepny. Ve většině případů mají výrazný krk, což usnadňuje jejich vypnutí. Při aplikaci klipu je třeba věnovat zvláštní pozornost skutečnosti, že vedle aneuryzmatu nelze sousední přední vilovou tepnu vypnout.

Určitými potížemi jsou vyloučení aneuryzmatu karotidové arterie v bodě zatahování orbitální tepny, protože mohou být pokryty optickým nervem namočeným na aneuryzmatu. V těchto případech je pro lepší expozici tepny a aneuryzmatu vhodné rekonstruovat přední nakloněný proces a resekci stěn optického nervového kanálu.

S aneuryzmami střední mozkové tepny, častěji lokalizované v místě rozdělení tepny do hlavních větví, operace se obvykle začíná přípravou počátečních úseků sylviové mezery a následnou selekcí nejprve karotidy, pak počátečních úseků střední cerebrální tepny.

Tato sekvence je důležitá, protože umožňuje dočasné oříznutí přední tepny během ruptury aneuryzmatu. Zlomky aneuryzmatů střední mozkové tepny jsou často doprovázeny tvorbou intracerebrálních hematomů. Vyprázdnění hematomu může pomoci detekovat a vypnout aneuryzma.

Aneuryzma přední pojivové tepny liší se širokou škálou možností v závislosti na poměru aneuryzmatu k přední pojivové tepně, symetrii předních úseků kruhu Willis, směru aneuryzmatu.

Pro plánování přístupu (včetně jeho části) je nesmírně důležité studovat všechny tyto detaily s využitím schopností klasické angiografie a MRI a CT angiografie. Při ořezání aneuryzmatu je třeba věnovat zvláštní pozornost bezpečnosti Gübnerovy arterie.

Aneuryzma nebezpečných tepen patří do skupiny relativně vzácných aneuryzmatů. Jejich zvláštností je frekvence tvorby intracerebrálních hematomů a v porovnání s aneuryzmy jiné lokalizace vzácný vývoj přetrvávající křeče bazálních tepen. Při aneurysmech této lokalizace je nejvíce opodstatněný intermospherický přístup s expozicí v počátečních fázích předního segmentu tepny

Aneuryzma vertebrobasilárního systému

Operace zaměřené na vypnutí aneuryzmatů této lokalizace jsou klasifikovány jako technicky nejsložitější.

Hlavní skupinou je aneuryzma vidlice bazilární tepny. Pro přístup k aneurysmům této lokalizace se používají dva hlavní přístupy: pterionální a subtermální transtentorální přístupy.

Když pterional přístup nejprve provedena pitva 6azalnyh oddělení Sylvian štěrbina s přidělení supraclinoid segment carotis interna. Další pokrok v oblasti rozdvojení basilární artérie chirurg, po průběhu zadních komunikaci tepen a oculomotor nervu (posledně uvedené na výstupu z mozkového kmene je umístěna mezi počátečními částmi zadní mozkové a vynikající cerebelární cév).

Při nízkém umístění bifurkace hlavní tepny může být nutné resekci zadního nakloněného procesu

Nejdůležitějším okamžikem operace je izolace aneuryzmatického krku a aplikace klipy. Je nezbytné, aby spolu s výdutí nebyly klipirovany perforovací tepny rozprostírající se od zadní části ventrální plochy prvních částí zadní mozkové tepny. Největší z perforovaných tepen je striatalamická, její poškození může vést k život ohrožujícím komplikacím.

Perforované tepny mohou těsně přiléhat a dokonce se spojit s aneuryzmovou stěnou. V obtížných případech je pro dočasné ořezání kmene hlavní tepny oprávněné, aby se vytvořily podmínky pro důkladnější přípravu.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, který měl největší zkušenosti s léčbou výdutí vertebrobazilárního systému vystavit rozdvojení výdutě a horní třetinu hlavní tepny v detailech vypracovali subtentorial přístup s pitva tentorial pfikryvadly. V posledních letech několik bazální přistupuje s resekcí jednotlivých úseků pyramidy spánkové kosti, což značně rozšířené možnosti expozice aneuryzmatu bazilární, vertebrálních tepen a jejich poboček.

Aneuryzma páteře nejčastěji lokalizované v místě zadní spodní cerebrální tepny, mnohem méně často - na soutoku vertebrálních tepen.

Poloha aneuryzmatu ústí zadní cerebellární arterie je velmi variabilní, což odpovídá variabilitě cévního stažení z obratlové tepny.

Hlavním úkolem při vypnutí výdutí této lokalizace - udržovat průtok krve v zadní dolní mozečku tepny, protože jeho vypnutí vede k těžkým poruchám prokrvení mozkového kmene.

Pro přístup k aneuryzmatům v oblasti vertebrální tepny je zpravidla využíván paramedický přístup s částečnou resekcí oblouku atlasu.

Pokud se vám nedaří klipirovat hrdla výdutě, provádějící chirurgie PPV ‚maximální clo ořezové obratle tepny po úplném vybití z dolní části zad mozečku tepny.

Velké a obří aneuryzma

Vypnutí velkých (> 1 cm v průměru), a zejména obr (> 2,5 cm), výdutí zvláště obtížné, vzhledem k častému nedostatek krčku aneuryzmatu vypouštění funkčně důležitých cév a častým srážení dutiny. To vše dělá ořezání takového aneuryzmatu obtížné a často nemožné.

Nejčastější lokalizací takových aneuryzmatů jsou infraklinoidní a oční části vnitřní arterie karotid. Chcete-li vypnout velké a obrovské aneuryzmy, je často nutné vypnout přední tepnu, jestliže existují spolehlivé známky přiměřené cirkulační cirkulace.

Efektivní výstřižek z výdutí často není možné bez otevření aneurysmatu dutiny a odebrání krevních sraženin. K udržení průtoku krve podél tepny je někdy nutné vytvořit si lumen nádoby pomocí speciálních tunelových spon. Když se obří výdutí carotis interna v řadě případů lze úspěšně použít techniku ​​výstřižek aneurysma v krvi aspirace zevnitř výdutě, a z krční tepny. Za tímto účelem se do vnitřní krční tepny z krku double lumen katétru se zavede skrz průchod, který je umístěn v balónu krční tepny pro jeho dočasné okluzi lumen, a přes druhý - vyrábět odsátí krve.

Jednoduchším řešením je vypnutí balonu vnitřní karotidové arterie v blízkosti aneuryzmatu. Pokud je kolaterální oběh nedostatečný, vytvoří se anastomóza mezi povrchní temporální arterií a jednou z větví střední mozkové tepny.

Na některých klinikách, k vypnutí obrovských a některých těžko dosažitelných aneuryzmatů, se provádí operace na "suchém mozku" v podmínkách hluboké hypotermie a kardioplegie.

Obr. 19-19. Několik výdutí mozkových cév (označené šipkami): paraklinoidnaya aneurysma carotis interna na pravé straně, supraclinoid aneurysma carotis interna na pravé straně, dvě výdutí střední mozkové tepny na levé straně (digitální subtrakční angiogram, přímou projekci).

Operace s více aneuryzmy

V přibližně 30% případů se vyskytuje více aneuryzmatů (obrázek 19-19). Hlavním úkolem je identifikovat aneuryzma, která způsobila krvácení.

Musí být nejprve vypnuto z krevního oběhu.

Možnosti moderní chirurgie umožňují současně vypnout několik aneurysmů z jednoho přístupu, pokud mají jednostranné uspořádání.

Navíc s využitím pterionálního přístupu je možné vypnout některé kontralaterální aneuryzmy.

Pokud to pacient dovolí, je vhodné vypnout všechny aneuryzmy najednou (z jednoho nebo více přístupů).

KOMPLIKACE

Intraoperační komplikace

Intraoperační prasknutí výdutě je zvláště nebezpečná v úvodních fázích provozu, když chirurg odepřena možnost vystavit tepnu vedoucí k jeho dočasnému oříznutí. Tato komplikace může znemožnit úspěšné dokončení operace. Prevence prasknutí - úplná anestezie a technicky úplná realizace všech fází operace. Jednou z hlavních metod prevence této nejnebezpečnější komplikace je použití dočasného ořezávání přední tepny nebo dočasné redukce BP v době aneuryzmatu.

Vypnutí je důležité pro přívod krve do mozkových cév. To může nastat jako výsledek oříznutí přední tepny nebo jejích větví (včetně perforovaných tepen). Nejnebezpečnější je nucené vypnutí tepen, pokud není možné zastavit krvácení z roztrhaného aneuryzmatu. Pro intraoperační kontrolu permeability tepen přiléhajících k aneurysmu lze použít intraoperační dopplerografii.

Pokud by tepna zasáhla svorku, měla by být pokud možno odstraněna a znovu použita (obrázek 19-20).

Obr. 19-20. Ořezové výdutě krk paraklinoidnoy pravé vnitřní krční tepny (BEA), a - v souladu s intraoperačních TCD klip čelisti sevřeny přední ciliární arterie (PVA (šipka) b - po přeskupení klipy jasně viditelné místo původu přední ciliárního tepny (označeno šipkami).

Pooperační komplikace

V časném pooperačním hlavních komplikací spojených se zvýšením vazokonstrikce, ischemie a edém mozku u pacientů, operovaných v akutní fázi krvácení (obr. 19-21), jakož i s rozvojem ischemie během prodlouženého dočasného stříhání tepen nebo vypnut v průběhu operace.

Obr. 19-21. Více ischemických ložisek v místech předních a středních mozkových tepen v důsledku výrazného difuzního angiospasmu.

V současné době neexistují spolehlivé metody prevence a eliminace rozvinutého angiospasmu. Po operaci pokračuje nimodipin až 10 až 14 dní po subarachnoidálním krvácení. v podmínkách vypnutého aneuryzmatu je možné zahájit "3H-terapii", včetně tvorby arteriální hypertenze, hypervolemie a hemodiluce. Pro jeho použití používají vazopresory, krystaloidní a koloidní roztoky.

Při provádění "terapie 3H" nebo jejích prvků je třeba dodržovat následující zásady.

  • Terapie se provádí v podmínkách monitorování hlavních fyziologických ukazatelů a ukazatelů stavu cerebrovaskulárního systému. Doporučuje se instalovat katétr do plicní arterie, aby se zjistil tlak v plicní tepně, aby se zabránilo plicnímu edému.
  • "Terapie 3H" se nedoporučuje u pacientů s těžkým edémem mozku.
  • Krevní tlak by měl být postupně zvyšován, maximální systolický krevní tlak by neměl přesáhnout 240 mm Hg a centrální žilní tlak - 8-12 cm vody.
  • Při hemodiluci by měl být hematokrit udržován alespoň 30-35%.
  • Pokud se podle TCDG objeví příznaky angiospasmu, léčba by měla být postupně ukončena.

Pro léčbu symptomatického angiospasmu může být papaverin podáván intraarteriálně v kombinaci s balonovou angioplastikou. Počet pacientů, kterým lze tuto metodu použít, je asi 10% operovaných pacientů.

Pro léčbu edému mozku se používá hlavně mannitol, s výhodou pod kontrolou intrakraniálního tlaku se senzorem.

Pro prevenci a snížení důsledků cerebrální ischémie se doporučují antioxidanty a neuroprotektory.

Poškození pacientů může být spojeno se zpožděným rozvojem hydrocefalů (obr. 19-22). V takových případech je nutné rozhodnout, zda se má provádět bypass v systému mozkomíšního moku.

Obr. 19-22. Posthemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNÍ OPERACE

Endovaskulární léčba aneuryzmat byla nejprve provedena vyplněním dutiny aneuryzmatu s balonem vloženým do ní. V posledních letech se rozšířila technika uzavření aneuryzmatu pomocí odpojitelných mikroobvodů. V některých případech obří aneurysmy používají metodu proximální okluze s balonem nosné nádoby s předběžnou studií kolaterálního průtoku krve.

Vypnutí aneuryzmatů odpojitelnými mikroorbami

Mikrospirály se skládají z wolframového nebo platinového drátu. Mají jiný průměr a délku, které jsou voleny v závislosti na velikosti aneuryzmatu. Spirála spojená s posuvníkem je přivedena do aneuryzmatu pomocí předem zavedeného mikrokaletu, jehož poloha je sledována angiografií. Existují dva systémy pro oddělení spirály - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytickém systému je šroubovice pevně připevněna k tlačnému zařízení a je od ní oddělena po zavedení spirály do aneuryzmatu elektrolytickými prostředky. V tomto systému můžete před odpojením mikrospirály změnit polohu nebo ji nahradit spirálem jiné velikosti.

• V mechanickém systému je spirála připojena k tlačnému zařízení pomocí speciálního uchopovacího zařízení a sama je v aneuryzmatu oddělena ihned po vyjetí mikrokatetru.

Operace se ve většině případů provádí za lokální anestezie a neuroleptanalgézie. Obecná anestezie se používá u pacientů s psychomotorickou agitací.

Nejprve je zavedena mikrosirva největší velikosti, která tvoří iitraaneurismatický skelet. Krátké mikro-lahvičky jsou vloženy tak, aby vyplnily centrální část aneuryzmatického vaku uvnitř struktury tvořené první mikrospirálou. Když je aneuryzma naplněna, postup je dokončen (obrázek 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutí aneuryzmatu bifurkace hlavní tepny spirály: a - levostranná vertebrální angiografie v přímém projekci; b - ovládání levostranné vertebrální angiografie v přímém projekci (šipka ukazuje mikro-ramena v dutině aneuryzmatu).

Mikrokatetr se pomalu odstraňuje z aneuryzmatu. Kontrolní angiografie, která umožňuje stanovit úplnost vypnutí aneuryzmatu, se provádí bezprostředně po operaci a po 3-12 měsících.

Hlavním předpokladem pro použití mikrospirál, zejména mechanického systému, je přítomnost úzkého krku, kdy poměr rozměrů krku a dna aneuryzmatu je 1: 2. V optimální verzi není velikost krku větší než 4 mm.

Použití spirál se nedoporučuje pro malé a gigantické aneuryzmy, stejně jako aneuryzma se širokým krkem. Endovasální okluze aneuryzmatu může být obtížná při vyjádřeném angiospasmu, zejména u aneuryzmat v přední pojivové tepně.

Endovaskulární operace s použitím cívky v výdutí jsou nejvíce účelné reprezentovat větší složitosti pro přímý chirurgický zákrok, zejména výdutí bazilární tepny u starších pacientů s výkonnostním stavem zatížené u pacientů v akutním období subarachnoidálního krvácení, což je podmínka, která neumožňuje přímou intervenci (IV- V etapě na Hunt and Hess).

Kompletní uzavření dutiny aneuryzmatu pomocí spirál (100%) lze dosáhnout přibližně u 40% pacientů. Přibližně v 15% případů je úplnost deaktivace aneuryzmatu nižší než 95% jejího objemu.

Komplikace

Intraoperační komplikace spojené s výdutí prasknutí během operace, perforace aneurysma stěna spirály tromboembolických mozkových tepen větví z dutiny výdutě, částečné nebo kompletní okluzi cévy nesoucí cívku s rozvojem mozkové ischemie.

Pooperační komplikace po operaci přímo souvisí se zvýšením vazokonstrikce a cerebrální ischemie během operací v akutní období subarachnoidálního krvácení a mozkové ischemie v důsledku intraoperační komplikací.

V dlouhodobém období po chirurgickém zákroku existuje riziko opětovného krvácení při neúplném odstavení aneuryzmatu. V tomto ohledu se všem pacientům doporučuje kontrolní angiografické vyšetření po 6 měsících po operaci a v případě potřeby opakovanou intervencí.

Obecně platí, že výskyt komplikací, kdy je aneuryzma vypnuto spirály, je asi 10-15%.

Výsledky chirurgické léčby aneuryzmatů

Výsledek léčby pacientů s arteriálními aneurysmy závisí především na stupni vývoje onemocnění.

Při přímém provozu v chladném období je úmrtnost prakticky neexistující.

Úmrtí a závažné komplikace, které vedou k invaliditě, zaznamenaných převážně u pacientů s velkých a obřích výdutí a výdutí vertebrobazilárního pánve.

Při léčbě pacientů v akutním období se pooperační letalita v nejlepších klinikách pohybuje v rozmezí 10% a celková úmrtnost, s přihlédnutím k pacientům, kteří nebyli léčeni kvůli vysokému riziku, je asi 20%. Přesto je tato hodnota významně nižší než předpokládaná úmrtnost za nepřítomnosti chirurgického zákroku.

Z přežívajících pacientů zůstává přibližně 7% zdravotně postižených, kteří potřebují neustálou péči. Zároveň může až 80% pacientů po operaci vést nezávislý způsob života a asi 40% - návrat do zaměstnání.

Pooperační letalita s přímými a endovaskulárními operacemi v akutní fázi je přibližně stejná a úroveň postižení je poněkud nižší s endovaskulární intervencí.

Více Informací O Plavidlech