Kompletní charakterizace arteriovenózních malformací: typy, metody léčby

Z tohoto článku se dozvíte, co je arteriovenózní malformace (zkráceně AVM), jak se projevuje, její charakteristické příznaky. Jak se úplně zbavit patologie.

Arteriovenózní malformace je spojení mezi tepnou a žilou, která by normálně neměla existovat. Může vypadat jako nádor, který se skládá z malých prokládaných cév, které spojují žílu s tepnou.

Klikněte na fotografii pro zvětšení

Přítomnost AVM vede k porušení přívodu krve do těla. Také, pokud se zvětší do značné míry, může stlačit orgán a zabránit jeho práci. Vzhledem k tomu, že krev vstupuje do žíly okamžitě, tlak v ní stoupá, její stěny se protáhnou a oslabují, což nakonec vede k prasknutí a krvácení.

Onemocnění může vyvolat závažné příznaky a nevratné účinky na tělo, proto je vhodné zahájit léčbu bezprostředně po diagnóze. Léčba může být pouze chirurgická, její účinnost závisí na kvalitě operace a na lokalizaci patologie.

Po úspěšném provedení operace může dojít k úplnému vymizení malformace. Ale sto procent, aby se vyloučila malátnost, která se podařilo přinést patologii, možná ne vždy.

Onemocnění je diagnostikováno angiologem (vaskulární specialistou) nebo neurológem (pokud je AVM umístěn v mozku nebo míchu). Léčba je jen operace. Je prováděn neurochirurg (na mozku) nebo cévní chirurg (na jiných orgánech).

Kde může být AVM umístěn

Nejběžnější patologické spojení arteriálních a žilních cév je lokalizováno v:

  • mozku;
  • mezi plicním kmenem a aortou.

Nemoci s tímto místem způsobují nejbolestivější příznaky a komplikace.

Malformace může být také umístěna mezi cévami ledvin, míše, plic, jater. Kvůli nedostatku krevního oběhu dochází k narušení funkcí těchto orgánů.

Příčiny

Nejčastěji je AVM vrozená patologie. To, co přesně vyvolává jeho vzhled, je v současné době neznámé. Bylo zjištěno, že předispozice k arteriovenózní malformaci není zděděna.

Méně často dochází k arteriovenózní malformaci u starších lidí s aterosklerózou a po poranění mozku.

Arteriovenózní malformace v mozku

Taková malformace může být umístěna v jakékoli části tohoto orgánu, ale nejčastěji je lokalizována na zadní straně jedné hemisféry.

Výskyt onemocnění

AVM může být skryto po celá desetiletí. Od narození je přítomna u pacienta, ale poprvé se cítí častěji po 20-30 letech.

Arteriovenózní malformace mozku se může projevit ve dvou typech:

  1. Hemorrhagické. Vzhledem k narušenému krevnímu oběhu se tlak zvyšuje, stěny cév se ztenčují a dochází k mozkovému krvácení. To je doprovázeno všemi příznaky hemoragické mrtvice.
  2. Torpid. Při této variantě průběhu onemocnění nejsou cévy roztržené, krvácení se nevyskytuje. Malé cévy, které spojují tepnu a žílu, rozšiřují a stlačují oblast mozku, což vede k závažným neurologickým příznakům.

Symptomy AVM mozku:

Rostoucí v průběhu let slabost v těle, necitlivost končetin, poruchy vidění, myšlení, koordinace, řeč.

Riziko krvácení z mozku s malformací se zvyšuje s věkem, stejně jako během těhotenství.

Klikněte na fotografii pro zvětšení

AVM míchy

Častěji se nachází v dolních částech páteře.

V počáteční fázi se nemusí projevit vůbec. Pak se projevuje v přechodných poruchách citlivosti pod postiženou oblastí zad.

To vede k krvácení do míchy.

Příznaky míchy:

  • Snížení nebo ztráta citlivosti nohou.
  • Pohybové poruchy.
  • Bolest v lumbosakrální oblasti.
  • Možná inkontinence moče, výkaly.

Manifestace se liší v jejich intenzitě od mírné limp a mírně sníženou citlivost s malými krvácení až do úplné invalidity v případech rozsáhlého krvácení.

Arteriovenózní malformace mezi plicním kmenem a aortou

Obvykle má embryo spojení mezi těmito velkými cévami srdce. Říká se tomu arteriální kanál nebo Botallova trubice. Ihned po narození začne přerůstat. Zastaraný arteriální kanál je považován za vrozené srdeční onemocnění. Patologie se začíná projevovat v prvních letech života dítěte.

Otevřený kanál Botallov je nebezpečný, protože kvůli nesprávnému průtoku krve se zvyšuje tlak v plicích, což zvyšuje riziko vzniku plicní hypertenze. Klikněte na fotografii pro zvětšení

Faktory, které zvyšují riziko, že potrubí společnosti Botallov nepřevýší

  1. Narození před termínem.
  2. Chromozomální patologie u plodu, jako je Downův syndrom.
  3. Rubella, která byla poražena její matkou během těhotenství. To také vede k dalším důsledkům pro plod (vad chlopní, těžkými poruchami mozku, glaukomu, šedého zákalu, hluchota, dysplazie kyčelního kloubu, osteoporóza). Proto, pokud žena je infikován během těhotenství zarděnky, a to zejména v počátečních fázích, lékaři důrazně doporučujeme provést potrat.

Charakteristické znaky otevřeného ductus arteriosus

  • Zrychlený srdeční tep.
  • Rychlé a těžké dýchání.
  • Velikost srdce přesahuje normu.
  • Zvýšený rozdíl mezi horním a dolním tlakem.
  • Hluk v srdci.
  • Pomalý růst a hmotnostní zisk.

Bez léčby může otevřené arteriální kanál způsobit spontánní zástavu srdce.

Symptomy vaskulární malformace vnitřních orgánů

Pokud onemocnění postihlo plíce:

  • Zvýšená hladina oxidu uhličitého v krvi.
  • Bolení hlavy.
  • Zřídkaký (v 10% případů) - krvácení.
  • Zvýšená náchylnost k tvorbě krevních sraženin.

AVM jaterních cév je extrémně vzácné. Objevuje se pouze v případě, že vede k vnitřnímu krvácení. Jeho příznaky: nižší krevní tlak, palpitace, závratě nebo mdloby, zčervenání kůže.

Arteriovenózní malformace ledvin je také velmi vzácná patologie. Vykazuje se bolestmi v zadní a břicho, vysokým arteriálním tlakem, vzorkem krve v moči.

Diagnóza malformací

Identifikovat nemoc může být vyšetřením krevních cév pomocí těchto postupů:

  • Rentgenová angiografie. Jedná se o metodu vyšetření, která vyžaduje zavedení kontrastního média, které "zvýrazní" nádoby na rentgenovém paprsku. Umožňuje odhalit jejich patologii s vysokou přesností.
  • Počítačová angiografie. Pro provedení tohoto postupu se také používá kontrastní látka. CT angiografie vám umožňuje vytvořit 3D obraz vašich plavidel. Pokud je přítomna arteriovenózní malformace, lze její velikost a strukturu přesně stanovit.
  • Magnetická rezonanční angiografie. Provádí se pomocí magnetického rezonančního tomografu. To je další velmi přesná metoda pro hodnocení struktury cév. Některé odrůdy MR angiografie také umožňují vyšetřit krevní oběh.
  • Ultrazvuková dopplerografie. Jedná se o metodu zkoumání nádob pomocí ultrazvukového měniče. Umožňuje vám vidět strukturu tepen a žil a také posoudit krevní oběh.

Někdy může zvýšení objemu ejekční frakce levé komory (v normě - od 55 do 70%) hovořit o přítomnosti velkých malformací v těle. To je však nepřímý ukazatel. Tuto změnu můžete vidět na ultrazvuku srdce.

Léčba

Léčba může být pouze chirurgická. To může být jako minimálně invazivní operace a rozsáhlé intervence. Při úspěšné operaci je možná úplná léčba.

V moderní lékařské praxi se používají 3 hlavní metody léčby AVM:

  1. Embolizace. Tato metoda zahrnuje zavedení léčiva do nádoby se speciálními částicemi, které ji blokují a zastavují krevní oběh v oblasti AVM. Tudíž je arteriovenózní malformace snížena o 15-75%, a proto klesá riziko prasknutí krvácení. Ve vzácných případech AVM po takové operaci zcela zmizí.
  2. Radiosurgery. Jedná se o inovativní způsob léčby pomocí ionizujícího záření. Po ozáření začne AVM klesat. Je-li počáteční velikost menší než 3 cm, pak u 85% pacientů zcela zmizí.
  3. Chirurgická léčba. Odstranění arteriální malformace. To je možné pouze u AVM až do objemu 100 cm 3.

Lékaři se často rozhodnou používat současně několik technik, aby zvýšili šance na úplné vymizení malformací. Například, oni mohou nejprve embolize, a pak - radiosurgery. Buď dosáhnete snížení AVM embolizací na velikost, kterou lze odstranit, a poté proveďte operaci.

Při arteriovenózní malformaci mozku je úspěšná léčba možná pouze tehdy, pokud se nachází na povrchu mozku a ne v hlubokých vrstvách orgánu (v tomto případě lékaři prostě nemají přístup).

Prevence

Neexistují žádná zvláštní opatření, která by zabránila AVM. Jediná věc, kterou mohou lékaři poradit, je zabránit zranění jakýchkoli orgánů, zejména hlavy. To však nepomáhá při prevenci vrozených vad, které se vyskytují mnohem častěji než v případě vrozených vad.

Chcete-li vyloučit možnost výskytu arteriovenózních malformací, doporučují lékaři projít jednou z metod vyšetření cév, například MR angiografii mozku. Zvlášť je vhodné, pokud si v sobě označíte křeče, bolesti hlavy. Dokonce i v případě, že AVM nebyl nalezen, pomůže to identifikovat další příčinu vašich nepříjemných příznaků.

MR-angiografie vám umožňuje posoudit poruchy v systému arteriálního krevního zásobování mozku

Předpověď počasí

Prognóza arteriovenózních malformací závisí na umístění patologie, její velikosti a věku, ve kterém byla tato anomálie zjištěna. AVM mozku a míchy je obzvláště nebezpečné. Příznivější prognóza malformací v cévách jiných orgánů. Po dokončení operace je možné provést kompletní obnovu.

Prognóza s mozkem AVM

V 50% případů je prvním příznakem onemocnění krvácení. To vysvětluje, proč umírá 15% pacientů a dalších 30% je zdravotně postižených.

Vzhledem k tomu, že onemocnění, které předchází vzniku krvácení, nemusí být doprovázeno žádnými příznaky, je to zřídka zjištěno v rané fázi. Diagnóza asymptomatické arteriovenózní malformace je možná pouze v případě, že pacient podstoupí profylaktické vyšetření mozkových cév (CT angiografie nebo MR angiografie). Vzhledem k vysokým nákladům na tyto procedury, ve srovnání s jinými diagnostickými metodami, ne procházejí všichni lidé za účelem prevence. A když se choroba již ucítila, její důsledky již mohou být vážné.

U pacientů s AVM mozku, i při absenci stížností, existuje obrovská možnost, že dojde k krvácení. Riziko hemoragické mrtvice s arteriovenózní malformací se zvyšuje s každým rokem života. Například u 10 let je 33% a za 20 let je to 55%. Pokud jde o pacienty starší než 50 let, kteří mají AVM, pak 87% z nich má mrtvici. Pokud se u pacienta již vyskytlo jedno krvácení v jakémkoli věku, riziko opětovného zvyšování o dalších 6%.

I při správné diagnóze zůstává prognóza zklamáním.

Chirurgický zákrok k odstranění AVM je vždy spojen s rizikem komplikací a dokonce i smrtí, jako každá jiná operace na mozku. Avšak ve srovnání s rizikem krvácení je riziko operace odůvodněné, proto je velmi nezbytné.

Minimálně invazivní zásah je bezpečnější. Riziko těžkých komplikací s roztroušenou sklerózou je pouze 3%. Tento způsob léčby však nezaručuje 100% výsledek. Pro lepší účinek může být provedeno několikrát s přerušeními k pozorování, jak se zmenšuje velikost arteriovenózní malformace.

Předpověď pro AVM jiných orgánů

V těchto případech je prognóza příznivější. Arteriovenózní malformace může být úspěšně odstraněna nebo zničena radiochirurgií nebo sklerotizací.

Operace na jiných vnitřních orgánech, i když jsou nebezpečné, nepředstavují riziko chirurgických zákroků na mozku.

Arteriovenózní malformace mozku

Arteriovenózní malformace mozku - vrozené anomálie cerebrálních cév, charakterizované tvorbou lokálního vaskulárního konglomerátu, ve kterém nejsou kapilární cévy a tepny přicházejí přímo do žil. Arteriovenózní malformace mozku se projevují přetrvávajícími bolestmi hlavy, epileptickým syndromem, intrakraniálním krvácením s prasknutím malformačních cév. Diagnóza se provádí pomocí CT a MRI mozkových cév. Chirurgická léčba: transcraniální excize, radiochirurgická intervence, endovaskulární embolizace nebo kombinace těchto technik.

Arteriovenózní malformace mozku

Arteriovenózní malformace mozku (mozková AVM) - modifikované části mozkových cév, kde místo existuje mnoho kapilár větvící vinuté tepny a žíly, které tvoří jediný cévní konglomerát nebo zamotání. AVM se týká vaskulárních anomálií ve vývoji mozku. Ze 100 tisíc lidí pochází 2 lidé. Ve většině případů klinicky debutuje v období od 20 do 40 let, v některých případech u osob starších 50 let. Artery tvořící AVM mají ztenčené stěny s nedostatečně vyvinutou svalovou vrstvou. To způsobuje hlavní nebezpečí cévních malformací - možnost jejich prasknutí.

V přítomnosti AVM mozku se riziko jeho prasknutí odhaduje na přibližně 2-4% ročně. Pokud již došlo k krvácení, pravděpodobnost opakování je 6-18%. U 10% případů je pozorována mortalita s intrakraniálním krvácením z AVM a u poloviny pacientů je zjištěna trvalá invalidita. Kvůli ztenčení arteriální stěny na místě AVM může výstupek plazmy vzniknout aneuryzma. Úmrtnost při prasknutí mozkových aneurzmat je mnohem vyšší než u AVM a je asi 50%. Vzhledem k tomu, že AVM jsou nebezpečné pro intrakraniální krvácení v mladém věku s následnou úmrtností nebo postižením, jejich včasná diagnostika a léčba jsou aktuálními problémy moderní neurochirurgie a neurologie.

Příčiny mozku AVM

Arteriovenózní malformace mozku vznikají v důsledku intrauterinních lokálních poruch ve vytváření cerebrální vaskulatury. Důvody pro tyto poruchy jsou různé škodlivé faktory ovlivňující plod během prenatálního období: zvýšená radioaktivita, intrauterinní infekce, onemocnění těhotné (cukrovka, chronické glomerulonefritidy, astmatu, atd), intoxikace, škodlivé návyky těhotná (drogová závislost, kouření, alkoholismus. ), přijetí léčivých přípravků během těhotenství, které mají teratogenní účinek.

Cerebrální arteriovenózní malformace mohou být umístěny kdekoliv v mozku: jak na povrchu, tak v hloubce. V místě lokalizace AVM neexistuje kapilární síť, krevní oběh probíhá přímo z tepen k žilám, což způsobuje zvýšený tlak a žíly. V tomto případě může výtok krve obejitím kapilární sítě vést k zhoršení dodávání krve do mozkových tkání v místě AVM, což vede k chronické lokální ischemii mozku.

Klasifikace AVM mozku

Podle typu malformací mozkových cév se klasifikuje na arteriovenózní, arteriální a žilní. Arteriovenózní malformace se skládají z přední tepny, žíravé žíly a konglomerátu změněných cév mezi nimi. Přidělit fistulní AVM, racemický AVM a mikromalformaci. Asi 75% případů je obsazeno racemickým AVM. Izolované arteriální nebo žilní malformace, u kterých jsou pouze tepny nebo pouze žíly, jsou vzácné.

Mozkové AVM velikosti jsou rozděleny na malé (průměr menší než 3 cm), střední (od 3 do 6 cm) a velký (větší než 6 cm). Z povahy odvodňovacího AVM klasifikovány do s a bez hluboké odvodnění žil, t. E. žil odtékající do přímého sinus nebo velké mozkové žilní systém. Tam jsou také AVM lokalizované v nebo mimo funkčně významné oblasti. Mezi ně patří senzorimotorickou kůru, mozkový kmen, thalamus, hluboké oblasti spánkového laloku, smyslové řeči plochy (Wernicke oblast), centrum Broca týlní laloky.

V neurochirurgické praxi určuje riziko chirurgické intervence pro malformace cerebrálních cév pomocí odstupňování AVM, v závislosti na souboru bodů. Každý z těchto vlastností (velikost, typ a umístění odvodnění směrem k funkční oblasti) se uděluje určitý počet bodů, od 0 do 3. V závislosti na volených koule AVM klasifikované s mírným provozní riziko (1 bod), spojený s vysokou provozní rizika v důsledku technická složitost jeho eliminace, vysoké riziko úmrtí a zdravotního postižení (5 bodů).

Symptomy mozku AVM

Na klinice cerebrálního AVM se rozlišují hemoragické a torpivní varianty kurzu. Podle různých zpráv se hemoragická varianta pohybuje od 50% do 70% případů AVM. To je typické pro malou velikost AVM, s drenážními žilkami, stejně jako pro AVM umístěnou v zadní kraniální fossa. V takových případech mají pacienti obvykle arteriální hypertenzi. V závislosti na umístění AVM je možné subarachnoidální krvácení, které zabírá asi 52% všech případů prasknutí AVM. Zbývajících 48% představovalo složité krvácení: parenchymální s tvorbou intracerebrálního hematomu, skořepina s tvorbou subdurálního hematomu a smíšená. V mnoha případech jsou komplikované hemoragie doprovázeny krvácením do mozkových komor.

Klinika prasknutí AVM závisí na její lokalizaci a rychlosti průtoku krve. Ve většině případů dochází k výraznému zhoršení stavu, narůstajícímu bolesti hlavy, zmatku (od záměny ke komatu). Parenchymu krvácení, a smísí s fokálními neurologickými symptomy manifestu sluchovým postižením, poruchy vidění, parézy a ochrnutí, ztráta citlivosti, motorická afázie nebo dysartrie.

Chabý proud provedení je typičtější mozkové AVM střední a velké velikosti, které se nacházejí v mozkové kůře. Je charakterizována clusteru cephalgia - postupné záchvaty bolesti hlavy, trvající déle než 3 hodiny. Cephalgie není tak intenzivní jako v rušení AVM, ale je pravidelná. Na pozadí cephalothia se u mnoha pacientů vyskytují záchvaty, které často mají zobecněný charakter. V jiných případech, strnulý mozková AVM mohou napodobovat příznaky intracerebrálního nádoru nebo jiné vytváření prostorového. V tomto případě se objevuje vzhled a postupné zvyšování ohniskového neurologického deficitu.

V dětství existuje samostatný typ mozkové cévní malformace - AVM žil Galen. Patologie je vrozená a spočívá v přítomnosti AVM v oblasti velké žíly mozku. AVM Galenovy žíly zaujímají přibližně třetinu všech případů malformací cévních mozků, které se vyskytují v pediatrii. Charakterizováno vysokou letalitou (až 90%). Nejúčinnější je chirurgická léčba prováděná v prvním roce života.

Diagnostika mozku AVM

Důvodem apelování na neurologa před porušením AVM může být přetrvávající bolesti hlavy, první vznikající epiprist, výskyt ohniskových příznaků. Pacient podstoupí rutinní vyšetření včetně EEG, Echo-EG a REG. Po poruše AVM se diagnostika provádí v případě nouze. Tomografické metody jsou nejdůležitější v diagnostice cévních malformací. Počítačová tomografie a zobrazování pomocí magnetické rezonance mohou být použity jak pro vizualizaci mozkové tkáně, tak pro studium cév. V případě ruptury AVM je MRI mozku více informativnější než CT. To poskytuje možnost identifikovat polohu a velikost krvácení, pro odlišení od ostatních intrakraniálních objemových jednotek (chronická hematomu, nádor, absces mozku, cerebrální cysty).

V torpidém AVM, MRI a CT mozku mohou zůstat normální. K detekci vaskulární malformace v takových případech umožňuje pouze cerebrální angiografii a její moderní analogy - CT cév a MR angiografie. Studie mozkových cév se provádějí pomocí kontrastních látek. Diagnostiku provádí neurochirurg, který také posuzuje operační riziko a vhodnost chirurgické léčby AVM. Je třeba mít na paměti, že při rupture v souvislosti s kompresí cév v podmínkách hematomu a edému mozku může být tomografická velikost AVM podstatně menší než skutečná.

Léčba AVM mozku

Arteriovenózní malformace mozku při jejich prasknutí nebo v případě nebezpečí takové komplikace jsou odstraněny. Přednostně plánovaná operační léčba AVM. V případě ruptu se provádí po eliminaci akutní periody krvácení a resorpce hematomu. V akutním období je podle indikací možné chirurgické odstranění vzniklého hematomu. Současná eliminaci hematomu a AVM se provádí pouze s lobární lokalizací cévní malformace a malým průměrem. Při ventrikulárním krvácení je primárně indikována vnější drenáž ventrikulární drenáže.

Klasické chirurgické odstranění AVM se provádí trepaním lebky. Zahajuje se koagulace vedoucích nádob, izolace AVM, oblékání nádob, které odcházejí od malformace a vyříznutí AVM. Takové radikální transcraniální odstranění AVM je možné s objemem maximálně 100 ml a mimo mimo funkčně důležité zóny. Pokud se velké množství AVM často uchýlí k kombinované léčbě.

Pokud je odstranění transkraniálního AVM z důvodu polohy ve funkčně významných oblastech mozku a hlubokých struktur obtížné, provádí se radiochirurgické odstranění AVM. Nicméně, tato metoda je účinná pouze pro malformací ne větší než 3 cm, velikosti Pokud AVM nepřesahuje 1 cm, jeho úplné vymazání se vyskytuje v 90% případů, a když velikost 3 cm. - 30%. Nevýhodou metody je dlouhá doba (od 1 do 3 let), nutná k úplnému zničení AVM. V řadě případů je po řadu let vyžadováno postupné ozáření malformací.

Metody eliminace mozkových AVM také zahrnují rentgenovou endovaskulární embolizaci arterií vedoucích k AVM. Může být provedeno, pokud jsou pro katetrizaci k dispozici katétry. Embolizace se provádí postupně a její objem závisí na vaskulární struktuře AVM. Kompletní embolizaci lze dosáhnout pouze u 30% pacientů. Dílčí celková embolizace se získá v dalších 30%. V jiných případech je embolizace dosažena pouze částečně.

Kombinovaná fáze zpracování AVM spočívá v postupném použití několika výše uvedených metod. Například při neúplné embolizaci AVM je dalším krokem transcraniální excize jeho zbývající části. V případech, kdy úplné odstranění AVM není možné, se dodatečně aplikuje i radiochirurgická léčba. Takovýto multimodální přístup k léčení mozkových cévních malformací se ukázal jako nejefektivnější a nejpravděpodobnější pro AVM velké velikosti.

Arteriovenózní malformace mozkových cév

Příčiny a rizikové faktory AVM

Arteriovenózní malformace může být někdo, ale americkí odborníci identifikují několik rizikových faktorů:

• Mužské pohlaví. Z neznámých důvodů se AVM často objevuje u mužů.
• Historie rodiny. Byly zaznamenány případy AVM u představitelů jedné rodiny, ale genetický faktor AVM zůstává nedostatečně studován. Je také možné dědit nemoci, které předurčují AVM.

ZKOUŠKA 2015 / Teorie odpovědí na otázky / Arterio-venózní malformace

Arterio-venózní malformace 3 pp.

Frekvence výskytu 3 pp.

Morbidita a úmrtnost 3-4 pb.

Důvody pro vývoj malformace 4-5 pp.

Typy vaskulárních malformací 5 pp.

Klasifikace arterio-venózních malformací 5-6 p.

Typická lokalizace arterio-venózních

malformace mozku. 6 stran.

Klinice arterio-venózních malformací 6-7 p.

Symptomy arterio-venózní malformace 7-9 p.

malformace 9-12 p.

Arteriovenózní malformace (AVM) - kongenitální anomálie cévního systému mozku, který je jiný tvar a velikost závitů, vytvářených náhodným prokládání patologických cév. 5% - 10% non-traumatické příčiny subarachnoidálního krvácení.

U arterio-venózních malformací nejčastěji neexistuje kapilární síť, což vede k přímému posunu krve z arteriální pánve do systému povrchových a hlubokých žil. Funkční arteriovenózní malformace je přímý arteriovenózní bypass bez průběžných kapilár. Existuje názor, že problém se rozvíjí mezi 45. a 60. dnem embryogeneze. Primární krevní oběh v mozku začíná přibližně ve čtvrtém týdnu embryogeneze, kdy kapilární síť pokrývá celý mozek. Některé kapiláry se spojují do velkých světelných struktur, zatímco primitivní vaskulatura se diferencuje do aferentních, eferentních a kapilárních složek. Rupture AVM se obvykle vyskytuje ve věku 20 - 40 let.

Podle mezinárodních údajů se výskyt AVM pohybuje od 0,89 do 1,24 na 100 000 obyvatel za rok, podle zpráv z Austrálie, Švédska a Skotska. Ve Skotsku dosahuje frekvence výskytu AVM 18 na 100 000 obyvatel za rok.

Ve Spojených státech byla prevalence AVM podle prospektivní studie 1,34 na 100 000 obyvatel za rok.

Morbidita a úmrtnost Navzdory tomu, že v samotných Spojených státech 300.000 pacientů odhalila AVM, pouze 12% z nich stanou symptomatická. Smrt se vyskytuje u 10-15% pacientů, u kterých došlo k krvácení. 1) Krvácení. V populační studii 38-70% všech AVM vykazuje krvácení. Celkové riziko vzniku krvácení u pacientů s AVM je přibližně 2-4% ročně. Pacienti s hotovou krvácení, jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje opakující krvácení, zvláště během prvního roku po první epizodě utrpení. Četnost hemoragických komplikací se postupně zvyšuje po prvním roce od nástupu onemocnění. Klinické a angiografické příznaky spojené s vysokým rizikem opakovaných krvácení zahrnují mužské pohlaví pacienta, malé velikosti AVM, lokalizaci v bazálních gangliích mozku a zadní jámy, kanalizace v hlubokých žilách mozku, jeden nebo malý počet odvodňovacích žíly, vysoký tlak krmiva tepny měřené angiografií. Tabulka 1. Riziko krvácení z AVM

Arteriovenózní malformace mozkových cév: léčba, operace a následky

Arteriovenózní malformace (AVM) mozku je lokální vadou architektonických stavů intrakraniálních cév, u nichž se vytváří nesourodé spojení mezi tepnami a žilkami s vytvořením spletité vesikální cívky. Patologie vychází z chyby morfogeneze a je proto většinou vrozená. Může být jednoduché nebo běžné.

Při mozkovém AVM je průtok krve abnormální: krev z tepenné pánve přímo, obcházející kapilární síť, je přenesena do venózního kmene. V malformační zóně neexistuje žádná normální mezilehlá kapilární síť a spojovací uzel je reprezentován pískem nebo shunty v množství 1 nebo více jednotek. Steny tepen jsou degenerovány a nemají správnou svalovou vrstvu. Žíly jsou zpravidla roztaženy a ztenčeny kvůli narušené autoregulaci toku mozku.

AVM mozku, stejně jako aneuryzma, je nebezpečné náhlým intracerebrálním krvácením, které vzniká prasknutím stěny patologické cévy. Přerušená malformace je plná ischemie mozku, edém, hematom, progrese neurologického deficitu, který není pro pacienta vždy bezpečný.

Statistika morbidity a následků patologie

Arteriovenózní malformace ve struktuře všech patologických stavů s objemovými formacemi v mozkových tkáních činí v průměru 2,7%. Ve všeobecných statistikách akutních netraumatických krvácení v subarachnoidálním prostoru se v důsledku malformací vyskytlo 8,5% až 9% případů krvácení. Mozky mozku - 1%.

Výskyt této nemoci se vyskytuje s následující průměrnou frekvencí za rok: 4 případy na 100 tisíc obyvatel. Někteří zahraniční autoři uvádějí odlišnou postavu - 15-18 případů. Navzdory přirozenému vývoji se klinicky projevuje pouze 20% -30% dětí. Kromě toho detekce věk peak AVM GM u dětí činil plenkách (≈13,5%) a ve věku 8-9 let (stejné%). Předpokládá se, že dítě s diagnózou cévní porucha prasknutí riziko je mnohem vyšší.

Podle statistik se malformace projevují nejvíce ve věku 30-40 let, proto jsou diagnostikovány častěji u lidí této věkové skupiny. Nemoc se obvykle objevuje tajně po desítky let, což vysvětluje, že tento trend jeho odhodlání není v dětství. Nebyla detekována sexuální pravidelnost ve vývoji cerebrálního AVM u pacientů mužů a žen.

Za přítomnosti GM malformací je pravděpodobnost, že mezera bude mezi 2% a 5% ročně, přičemž každý následující rok se riziko zvyšuje. Pokud již došlo k krvácení, riziko opakovaného relapsu se podstatně zvyšuje až na 18%.

Smrtelné výsledky způsobené intrakraniálním krvácením, které jsou často prvním projevem onemocnění (v 55 až 75% případů), se vyskytují u 10 až 25% pacientů. Úmrtnost způsobená prasknutím je podle studie vyšší u dětí (23% až 25%) než u dospělých (10% -15%). Invalidace z účinků onemocnění je pozorována u 30% až 50% pacientů. Přibližně 10% až 20% pacientů vrátí plnou nebo přibližnou kvalitu života. Důvodem pro tak obrovskou tendenci spočívá v pozdní diagnostice, předčasné přijetí kvalifikované lékařské péče.

V jaké části hlavy jsou lokalizovány AVM mozku?

Širší lokalizací arteriovenózních anomálií je supratentorální prostor (horní části mozku), který prochází přes stan cerebellum. Abychom to jasněji vysvětlili, vysvětlíme to jednoduše: vaskulární vada v asi 85% případů se vyskytuje ve velkých hemisférách. Jsou převáženy léze vaskulárních vazeb parietálních, čelních, okcipitálních a temporálních laloků mozkových hemisfér.

Obecně lze říci, že AVM může být umístěn na každém pólu mozku, a to jak v povrchových částech, tak v hlubokých vrstvách (thalamus atd.). Přesné určení místa zaostření lze přesně stanovit až po absolvování hardwarového vyšetření s možností vizualizace měkkých tkání. Mezi základní principy diagnostiky patří MRI a angiografie. Tyto metody umožňují kvalitativní posouzení pořadí větvení tepen a konstrukce žil, jejich vzájemné propojení, kalibru jádra AVM, aferentní tepny, žilní žíly.

Příčiny vývoje arteriovenózních malformací a symptomů

Onemocnění je vrozené, takže abnormální cévní vkládání do určitých oblastí mozku nastává během intrauterinního období. Spolehlivé důvody pro vývoj patologie k současnému okamžiku nebyly prokázány. Ale podle odborníků má abnormální struktura cévního systému GM u plodu přispívat k negativním faktorům během těhotenství:

  • přijímání těla matky vysokých radiačních dávek;
  • intrauterinní infekce přenášené v prenatálním období od matky k dítěti;
  • chronická nebo akutní intoxikace;
  • kouření a pití alkoholu;
  • narkotika, včetně řady léků;
  • léčivé přípravky s teratogenním účinkem;
  • chronické nemoci u těhotné ženy v anamnéze (glomerulární nefritida, diabetes, bronchiální astma atd.).

Odborníci se také domnívají, že genetický faktor může hrát roli při tvorbě zlozvyku. Dědictví až do nedávné doby nebylo vnímáno jako příčina patologie vážně. Dnes se stále více hlásí o zapojení a tento faktor. Takže v mnoha případech mají krevní příbuzní pacienta podobný typ vaskulárních defektů. Předpokládá se, že jsou způsobeny dědičnou genovou mutací postihující chromozom 5q, CMC1 lokus a RASA1.

Jak již bylo řečeno, onemocnění je charakterizováno dlouhým "mute" kurzem, který může trvat desítky let. Diagnostika je buď náhodně rozpoznána v době diagnostiky mozkových struktur, nebo po výskytu malformací. V některých případech se nemoci mohou projevit ještě předtím, než dojde k výbuchu lahvičky. Pak patologická klinika se častěji projevuje příznaky jako:

  • hluk v uších (zvonění, bzučení, syčení atd.);
  • časté bolesti hlavy;
  • konvulzivní syndrom, který je podobný epileptickým záchvatům;
  • neurologické příznaky (parestézie, pocity necitlivosti, brnění, letargie a apatie atd.).

Klinický obraz při prasknutí AVM je podobný všem typům intrakraniálních krvácení:

  • ostrý výskyt silných bolestí hlavy, rychlý pokrok;
  • závratě, zmatenosti;
  • mdloby, až do vývoje kómatu;
  • nevolnost, zvracení;
  • ztráta citlivosti na polovinu těla;
  • porucha vidění, sluch;
  • expresivní afázie, dysartrie (poruchy výslovnosti);
  • rychle rostoucí neurologický deficit.

U dětí se nemoci často projevuje jako zaostalost v mentálním vývoji, zpoždění v řečových funkcích, epiprize, příznaky srdečního selhání a kognitivní poruchy.

Typy mozkových malformací žil-arteriální vrstvy

Patologické útvary se obvykle vyznačují topograficko-anatomickým znakem, hemodynamickou aktivitou a velikostí. První parametr charakterizuje umístění malformací v mozku, tudíž jejich jména:

  • povrch AVM - koncentrovaný v mozkové kůře mozku (na povrchu mozku) a přilehlých strukturách bílé hmoty;
  • hluboký AVM - lokalizovaný v hloubce mozkových konvolucí, bazálních ganglií, uvnitř komor, v strukturách kmene GM.

Hemodynamická aktivita je charakterizována malformací:

  • aktivní - se řadí smíšeného typu AVM GM (nejběžnější typ, ve kterém je detekovaná částečné destrukce kapilár) a fistular typu (tepna přechází přímo do žíly, kapilární síť je zcela zničen);
  • neaktivní - kapilární (telangiectasie), žilní, arteriovenózní kavernózní.

Porážka se také odhaduje podle velikosti, zohledňuje se pouze průměr malformace. Při diagnostice dimenzí se používají následující názvy AVM:

  • mikromalformace - menší než 10 mm;
  • malé - od 10 mm do 20 mm;
  • střední - 20-40 mm
  • velký - 40-60 mm
  • Obří - více než 6 cm v průměru.

Abychom předešli závažnému krvácení a souvisejícím nevratným komplikacím, je nesmírně důležité v blízké budoucnosti identifikovat a vyloučit zaměření před prasknutím. Proč? Vysvětlení je mnohem přesvědčivější - se slzami příliš velké procento lidí usmrcených (až 75% pacientů) z rozsáhlého krvácení, nesrovnatelné s životem.

Je třeba si uvědomit, že nádoby AVM jsou příliš náchylné k průlomům, protože jsou vážně vyčerpány na základě abnormální struktury a narušení průtoku krve. Současně velké perverzní struktury stlačují a poškozují obklopující mozkové tkáně, což představuje další hrozbu pro konzistenci funkcí centrálního nervového systému. Pokud je diagnostika potvrzena klinicky, není zdržení léčby v žádném případě nemožné.

Metody léčby malformací mozkových cév

Terapie se skládá z úplné resekce nebo úplného zničení vaskulární defekty chirurgickými prostředky. Existují 3 druhy operací high-tech, které se používají k tomuto účelu: endovaskulární léčba, stereotaktická radiochirurgie, mikrochirurgická intervence.

  1. Endovaskulární chirurgie. Metoda je vhodná pro ošetření hluboko umístěných a velkých útvarů. Intervence se provádí pod radiologickou kontrolou, anestezie - celková anestézie. Tato minimálně invazivní taktika je často počáteční fáze léčby před nadcházejícím otevřeným chirurgickým zákrokem.
  • K abnormální části mozku skrz femorální tepnu je vedena tenká trubička katétru.
  • Prostřednictvím instalovaného vodiče je do malformační oblasti přiváděn speciální lesklý biomateriál, podobný montážní pěně.
  • Neurochirurgická pěnivá kompozice pokrývá léze, tzn. Trombózované abnormálně vyvinuté cévy při zachování zdravé výživy.
  • Embolizace umožňuje "vypnout" patologický plexus z obecného systému mozkové cirkulace.
  • Po provedené operaci pacient v stacionárním pozorování obvykle pobývá na 1-5 dní.
  1. Stereotaktická radiochirurgie. Terapeutická taktika, i když se týká angioneurochirurgie, ale není traumatická. To znamená, že žádné řezy, zavedení intravaskulárních sond se vůbec nevyskytují. Vhodný pro léčbu malých rozměrů cév (až do 3,5 cm) nebo v případě, kdy je ohnisko umístěno v nefunkční části mozku.
  • Radiosurgery zahrnují zničení angiomů systémem Cyber-knife nebo Gamma-knife.
  • Přístroje pracují na principu cíleného dopadu na anomálie radioaktivním ozářením.
  • Řádiky jsou vydávány z různých stran a sbíhají se v jednom bodě pouze v vadné zóně, nejsou ovlivněny zdravé struktury. Výsledkem je, že nádoby AVM rostou společně, je zaměření potlačeno.
  • Na cyber- nebo gama-nůž postupy jsou absolutně bezbolestné, během léčby pacienta je vědom. Přístroj na gauči, který prostě musí ležet klidně (od 30 minut do 1,5 hodiny), jako tradiční tomografy.
  • Při ošetření gama nožem se na hlavě nosí speciální helma a pevně uchycuje. Pacientovi, který nosí přilbu, necítil žádný nepříjemný pocit, prováděl povrchní lokální anestezii jednotlivých částí hlavy. Provoz na Cyberknife nevyžaduje anestezii a umístění hlavy do pevné konstrukce.
  • Nemusíte hospitalizovat. Může však být nutné absolvovat více než jedno sedlo radiochirurgie, aby konečně odstranily zbytkové účinky AVM GM. Někdy proces obliterace trvá 2-4 roky.
  1. Přímé odstranění mikrochirurgie. Mikrochirurgie pro tuto diagnózu je jedinou metodou, která poskytuje co nejvyšší šance na radikální léčbu patologie a minimalizuje riziko relapsu. Je to "zlatý standard" při léčbě této nemoci s povrchovou lokalizací a kompaktními uzlinovými formami.
  • Mikrochirurgické operace dokončena bez typického kraniotomií, vždy následovat ekonomickou otevřením lebky, aby provedla vážný chirurgický zákrok na mozku.
  • Intervence se provádí pod celkovou endotracheální anestezií pod dohledem superoperačního mikrooper a mikroskopu a ultrazvuku.
  • Aby se zabránilo vylučování krve cestou arteriální krevní cévy a žíly, používá se bipolární koagulace, tj. Se provádí moxibus.
  • Dále jeden blok skrze trepanací okno vytváří jednostupňovou excizi celého těla malformace s minimální ztrátou krve.
  • Po ukončení operace je otvor v lebce uzavřen kostním štěpem, na kůži je aplikován šátek.
  • Extrakt je možný přibližně 14 dní po operaci. Dále je nutné pokračovat po operaci v rehabilitačním centru. Doba rehabilitace je stanovena individuálně.

Video o otevřené operaci můžete vidět na adrese: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

V určitých situacích není možné bezprostředně provést přímou mikrochirurgii kvůli vysokým intraoperačním rizikům, zejména u AVM ve velkém měřítku. Nebo jiná možnost: angiom po stereotaxii nebo embolizaci katétru je pouze částečně kompenzován, což je velmi špatné. Proto je někdy vhodné použít postupnou léčbu pomocí sekvenční kombinace několika angio-neurochirurgických metod.

Kde je lepší pracovat a cena operace

Dobře plánovaný algoritmus terapeutických akcí pomůže zcela odstranit vaskulární konglomerát nikoli na úkor životně důležitých tkání. Přiměřenost terapie, s přihlédnutím k principu individuality, ušetří od progrese neurologických abnormalit, možného časného relapsu se všemi následnými následky.

Pracovat s nejvyšším orgánem centrálního nervového systému, který je zodpovědný za mnoho funkcí v těle (motoriky, paměť, myšlení, řeč, vůně, zrak, sluch, a tak dále.), Aby byl důvěryhodný neurosurgeons world-class. Kromě toho by zdravotnická zařízení měla být vybavena širokou základnou špičkových technologických zařízení pro pokročilé použití. Ruští kliniky mozku neurochirurgie, líto, ale výrazně zaostávají v kvalitě technologie a profesionality zahraničních lékařských center.

V zahraničí s vysoce rozvinutými neurochirurgickými službami jsou drahé, ale tam se říkají, že pacienti se vracejí do života. Mezi populární trendy, stejně pokročilé v operacích mozku, patří Česká republika, Izrael a Německo. Na českých klinikách jsou ceny lékařské péče o arteriovenózní malformace nejnižší. Nízké náklady, dokonalá kvalifikace českých lékařů - neurochirurgů činila z České republiky nejoblíbenější destinací. Je tomu čestnému státu, že nejenže pacienti z Ruska a Ukrajiny, ale i Německo, Izrael a další země s vysokou mírou usilují o získání. A stručně o cenách.

Arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace je cerebrální vaskulární anomálie vývoje. Je charakterizována tvorbou v některých částech mozku nebo míchy cévního svazku, skládajících se z tepen a žil, které se přímo spojují, to znamená bez účasti kapilární sítě.

Onemocnění se vyskytuje s frekvencí 2 případů na 100 000 obyvatel, je více náchylné k mužům. Nejčastěji se klinicky projevuje ve věku 20 až 40 let, ale někdy debutuje po 50 letech.

Hlavní nebezpečí arteriovenózních malformací spočívá v riziku intrakraniálního krvácení, které může vést k úmrtí nebo k trvalému postižení.

Příčiny a rizikové faktory

Arteriovenózní malformace je vrozená patologie, která není dědičná. Jeho hlavní příčinou jsou negativní faktory, které ovlivňují proces pokládání a vývoje vaskulatury (v prvním trimestru těhotenství):

  • intrauterinní infekce;
  • Některé běžné nemoci (bronchiální astma, chronická glomerulonefritida, diabetes mellitus);
  • použití léků, které mají teratogenní účinek;
  • kouření, alkoholismus, drogová závislost;
  • expozice ionizujícímu záření;
  • intoxikace se solemi těžkých kovů.

Arteriovenózní malformace lze nalézt kdekoli v mozku nebo míchu. Vzhledem k tomu, že v takových cévních formacích není kapilární síť, výtok krve probíhá přímo z tepen do žíly. To vede k nárůstu tlaku v žilách a jejich lumen expanduje. Tepny s touto patologií mají nedostatečně vyvinutou svalovou vrstvu a ztenčené stěny. Celkově vzrůstá riziko vývoje porušení arteriovenózních malformací s výskytem život ohrožujícího krvácení.

Při intrakraniálním krvácení spojeném s prasknutím arteriovenózní malformace zemře každý desítkový pacient.

Přímé vypouštění krve z tepen do žil, aby se vyhnula kapiláry znamená respirační poruchy a metabolické procesy v mozkové tkáni v oblasti lokalizace vaskulárního, což způsobuje chronické lokální hypoxii.

Formy onemocnění

Arteriovenózní malformace jsou klasifikovány podle velikosti, polohy a hemodynamické aktivity.

  1. Povrch. Patologický proces probíhá v mozkové kůře nebo ve vrstvě bílé hmoty bezprostředně pod ním.
  2. Hluboko. Cévní konglomerát je umístěn v subkortikálních gangliích, v oblasti gyri, v kmene a (nebo) komorách mozku.

Podle průměru cívky:

  • menší (méně než 1 cm);
  • malé (od 1 do 2 cm);
  • průměr (od 2 do 4 cm);
  • Velké (od 4 do 6 cm);
  • obří (přes 6 cm).

V závislosti na vlastnostech hemodynamiky jsou arteriovenózní malformace aktivní a neaktivní.

Aktivní vaskulární formace jsou snadno detekovány angiografií. Na druhou stranu jsou rozděleny na fistulní a smíšené.

Neaktivní vady zahrnují:

  • některé druhy jsou kavernózní;
  • kapilární malformace;
  • žilní malformace.

Symptomy

Arteriovenózní malformace se často vyskytuje asymptomaticky a je náhodně zjištěna během průzkumu při jiné příležitosti.

S významným množstvím patologické cévní tvorby vyvíjí tlak na mozkové tkáně, což vede k vývoji mozkových příznaků:

  • bolest hlavy;
  • nevolnost, zvracení;
  • obecná slabost, zdravotní postižení.

V některých případech může být v klinickém obrazu arteriovenózní malformace objeveny fokální příznaky spojené s narušením průtoku krve v určité oblasti mozku.

S uspořádáním malformací v čelním laloku pro pacienta jsou charakterizovány:

  • motorická afázie;
  • snížená inteligence;
  • proboscis reflex;
  • nejistá chůze;
  • konvulzivní záchvaty.

V cerebrální lokalizaci:

  • svalová hypotenze;
  • horizontální rozsáhlý nystagmus;
  • nestabilita chůze;
  • porušení koordinace pohybů.

Při časové lokalizaci:

  • křečové záchvaty;
  • zúžení výhledu, až do úplné ztráty;
  • senzorická afázie.

Při lokalizaci v oblasti báze mozku:

  • paralýza;
  • zhoršení zraku až do úplné slepoty k jednomu nebo oběma očím;
  • strabismus;
  • potíže s pohybem očních bulvy.

Arteriovenózní malformace v míše se projevuje parézou nebo paralýzou končetin, což je porušení všech typů citlivosti v končetinách.

Při prasknutí malformací dochází k krvácení v tkáních míchy nebo mozku, což vede k jejich smrti.

Riziko porušení arteriovenózních malformací je 2 až 5%. Pokud se již jednou objeví krvácení, riziko recidivy se zvýší o 3-4krát.

Známky ruptu malformací a krvácení v mozku:

  • náhlá ostrá bolest hlavy s vysokou intenzitou;
  • fotofobie, zhoršení zraku;
  • porušení řečových funkcí;
  • nauzea, mnohočetné, nevede ke zmírnění zvracení;
  • paralýza;
  • ztráta vědomí;
  • konvulzivní záchvaty.

Průnik arteriovenózních malformací do míchy vede k náhlé paralýze končetin.

Diagnostika

Neurologické vyšetření může identifikovat příznaky, které jsou charakteristické pro léze míchy nebo mozku, po nichž jsou pacienti odkazováni na angiografii a počítačovou nebo magnetickou rezonanci.

Onemocnění se vyskytuje s frekvencí 2 případů na 100 000 obyvatel, je více náchylné k mužům. Nejčastěji se klinicky projevuje ve věku 20 až 40 let, ale někdy debutuje po 50 letech.

Léčba

Jediným způsobem, který umožňuje eliminovat arteriovenózní malformace a tím zabránit vzniku komplikací, je chirurgický zákrok.

Pokud je malformace umístěna mimo funkčně významnou zónu a její objem nepřesahuje 100 ml, je odstraněn klasickou otevřenou metodou. Po trepaní lebky chirurg obvaží přední a vylučující cévy vaskulatury, poté je oddělí a odstraní.

Při lokalizaci arteriovenózních malformací v hlubokých mozkových strukturách nebo funkčně důležitých oblastech může být obtížné transcraniální odstranění. V těchto případech je preferována radiochirurgická metoda. Jeho hlavní nevýhody jsou:

  • dlouhá doba potřebná k vymazání malformačních nádob;
  • nízká účinnost při odstraňování cévních plexusů, jejichž průměr přesahuje 3 cm;
  • nutnost provádět opakované ozařování.

Dalším způsobem, jak odstranit arteriovenózní malformaci, je rentgenová endovaskulární embolizace podávací tepny. Tato metoda může být použita pouze v případě, že je k dispozici krevní céva pro katetrizaci. Jeho nedostatky představují potřebu postupné léčby a nízké účinnosti. Jak ukazují statistiky, rentgenová endovaskulární embolizace umožňuje dosáhnout úplné embolizace malformačních cév pouze v 30 až 50% případů.

V současnosti většina neurochirurgů upřednostňuje kombinované odstranění arteriovenózních malformací. Například pokud je jejich velikost velká, nejdříve se použije rentgenová endovaskulární embolizace a poté, co je velikost vaskulárního konglomerátu snížena, provede se jeho transcraniální odstranění.

Možné komplikace a následky

Nejnebezpečnější komplikace arteriovenózních malformací mozku:

  • krvácení v hřbetním nebo mozku;
  • rozvoj trvalých neurologických poruch (včetně paralýzy);
  • smrtelný výsledek.

Jediným způsobem, který umožňuje eliminovat arteriovenózní malformace a tím zabránit vzniku komplikací, je chirurgický zákrok.

Předpověď počasí

Riziko porušení arteriovenózních malformací je 2 až 5%. Pokud se již jednou objeví krvácení, riziko recidivy se zvýší o 3-4krát.

Při intrakraniálním krvácení spojeném s prasknutím arteriovenózní malformace zemře každý desítkový pacient.

Prevence

Arteriovenózní malformace je anomálie v intrauterinním vývoji cév, proto neexistují žádná preventivní opatření, která by zabránila jejímu účelnému vývoji.

Více Informací O Plavidlech