Koronární stentování (cévy srdce)

Hlavní příčinou nejzávažnějšího projevu koronárního srdečního onemocnění, infarktu myokardu, je porušení svalové výživy v důsledku aterosklerotických vaskulárních lézí.

Ateroskleróza postihuje stěnu tepny. Z důvodu ztráty pružnosti se ztrácí příležitost pro dostatečnou expanzi. Ukládání aterosklerotických plátů zevnitř způsobuje zúžení průměru cévy, což ztěžuje dodávání živin. Kritická redukce se považuje za 50% průměru. Současně se objevují klinické příznaky hypoxie (nedostatek kyslíku) srdce. Toto je vyjádřeno v angínu.

Úplné zablokování koronární arterie vede k vzniku nekrózy (nekrózy) při infarktu myokardu. Po celém světě se tato patologie stále považuje za jednu z hlavních příčin mortality dospělých.

Včasné stentování srdcových cév může zabránit vzniku těžkých komplikací aterosklerózy.

Co je to "stenting"?

Termín "stentování" se týká operace k instalaci stentu uvnitř tepny, v důsledku čehož se provádí mechanické prodloužení zúžené části a obnovení normálního průtoku krve do orgánu. Operace se týká endovaskulárních (intravaskulárních) chirurgických zákroků. Provádí se v odděleních cévního profilu. Vyžaduje nejen vysokou kvalifikaci chirurgů, ale i technickou vybavenost.

Zavedené způsoby chirurgie nejen koronárního stentu (srdeční krevní cévy), ale i na instalaci stentů v krční tepny, aby se odstranily stopy cerebrální ischemii v stehenní - pro léčbu aterosklerotických změn v nohou, do břišní aorty a kyčelní - v přítomnosti výrazných známek aterosklerotických lézí.

Co je "stent", odrůda

Stent je snadná síťovina, která je dostatečně pevná, aby poskytovala kostru tepny po dlouhou dobu. Stenty jsou vyrobeny z kovových slitin (častěji kobalt) v souladu se špičkovou technologií. Existuje mnoho druhů. Liší se velikostí, strukturou sítě, povahou povlaku.

Existují dvě skupiny stentů:

  • bez povlaku - používá se při operacích na středně velkých tepnách;
  • potažený speciální povlakem z polymeru, který uvolňuje lék během roku a zabraňuje restenose tepny. Náklady na tyto stenty jsou mnohem dražší. Doporučují se pro instalaci do koronárních cév, vyžadují trvalé užívání léků, které snižují tvorbu krevních sraženin.

Jak je operace?

Pro stentování srdečních cév ve femorální tepně je vložen katétr, na jehož konci je umístěn malý balon se stentem. Pod kontrolou rentgenového přístroje se katétr vloží do úst koronárních tepen a přesune se na požadované místo konstrikce. Pak se plechovka rozfouká na požadovaný průměr. Současně se do stěny přitlačí aterosklerotické usazeniny. Stent se zvětšuje a ponechá se na místě po vyfukování balónu a odstranění katétru. Výsledkem je obnovení průtoku krve.

Operace se obvykle provádí za lokální anestézie. Trvá od 1 do 3 hodin. Před operací se pacientovi podávají léky, které zředí krev pro prevenci trombózy. V případě potřeby nainstalujte několik stentů.

Po chirurgickém zákroku pacient stráví v nemocnici až sedm dní pod dohledem lékaře. Doporučuje se vypít velké množství tekutin pro produkci kontrastních látek v moči. Přiřaďte antikoagulancia, abyste zabránili přilnutí krevních destiček a vzniku trombů.

Kdo je vystaven operaci, vyšetření

Výběr pacientů s ischemickou chorobou srdeční pro chirurgickou léčbu provádí konzultant kardiochirurg. U pacienta na klinice pobytu prochází nezbytný minimální vyšetření, který obsahuje všechny požadované testy krve a moči pro stanovení činnost vnitřních orgánů, lipogram (celkový cholesterol a jeho frakce), srážení krve. Elektrokardiografie umožňuje stanovit oblasti poškození myokardu po infarktu, prevalenci a lokalizaci procesu. Ultrazvukové vyšetření srdce vizuálně na obrázcích ukazuje fungování všech oddělení atriů a komor.

U lůžkového oddělení je angiografie povinná. Tento postup spočívá v intravaskulárním zavádění kontrastního činidla a řady rentgenových obrazů, prováděných při vyplnění cévního lůžka. Nejvíce postižené větve jsou identifikovány, jejich lokalizace a stupeň zúžení.

Intravaskulární ultrazvuk zkoumá potenciál stěny tepny zevnitř.

Zkouška umožňuje angiosurgeonu určit přesnou polohu navrhované implantace stentu, aby zjistila možné kontraindikace operace.

Indikace pro provoz:

  • závažné časté záchvaty anginy pectoris, definované kardiologem jako pre-infarkt;
  • podpora pro aortokoronární zkrat (posunování je instalace umělého prokrvení kolem uzavřeného plavidla), který má tendenci se snižovat po dobu deseti let;
  • o vitálních indikacích při těžkém transmurálním infarktu.

Kontraindikace

Nemožnost zavést stent je stanovena během vyšetření.

  • Společná porážka všech koronárních tepen, kvůli nimž není specifické místo pro stentování.
  • Průměr zúžené tepny je menší než tři mm.
  • Snížená srážení krve.
  • Porucha funkce ledvin, jater, selhání dýchání.
  • Alergická reakce pacienta na jódové přípravky.

Výhoda stentování před jinými operacemi:

  • malá traumatická technika - není třeba otevřít hrudník;
  • krátké období lůžkového pobytu;
  • relativně nízké náklady;
  • rychlé zotavení, návrat do práce, absence dlouhodobého zdravotního postižení pacienta.

Komplikace operace

Ovšem 1/10 operovaných pacientů mělo komplikace nebo nežádoucí důsledky:

  • perforace stěny cévy;
  • krvácení;
  • tvorba akumulace krve ve formě hematomu v místě punkce femorální tepny;
  • trombóza stentu a potřeba opakovaného stentování;
  • porucha funkce ledvin.

Video, které jasně ukazuje podstatu operace:

Období zotavení

Přenesené stentování srdcových cév umožňuje výrazně zlepšit pohodu pacienta, ale to nezastaví aterosklerotický proces, nezmění poškozený metabolismus tuků. Proto pacient bude muset předepsat lékaře, sledovat hladinu cholesterolu a hladinu cukru v krvi.

Bude nutné vyloučit živočišné tuky z výživy a omezit sacharidy. Nedoporučuje se jíst tučné vepřové, hovězí, jehněčí, máslo, slaninu, majonéza a kořeněné koření, maso, sýry, vejce, z nestabilní pšeničné těstoviny, čokoláda, sladkosti a pečivo, bílý chléb, kávu, silný čaj, alkohol a pivo, sladké nápoje sýtené oxidem uhličitým.

Dieta vyžaduje nutně vstoupit do jídelníčku ovoce a zeleniny v salátu nebo čerstvé džusy, vařenou drůbež, ryby, obiloviny, těstoviny z durum, tvaroh, mléčné výrobky, zelený čaj.

Je třeba stanovit 5 až 6 jídel denně, hmotnost monitoru. Je-li to nutné, strávte dny vykládky.

Denní cvičení zvyšují metabolismus, zlepšují náladu. Nemůžete okamžitě vzít těžké cvičení. Doporučená chůze, nejprve na krátké vzdálenosti, poté s rostoucí vzdáleností. Je velmi populární chodit pomalu nahoru po schodech. Můžete si procvičovat simulátory. Ujistěte se, že pacienti by se měli naučit počítat svůj puls. Nedovolte významné přetížení se zvýšenou srdeční frekvencí. Sporty jsou doporučené pro cyklistiku a plavecký bazén.

Léčba je omezena na léky, které snižují krevní tlak (u pacientů s hypertenzí), statiny pro normalizaci cholesterolu a léky, které snižují trombózu. Pacienti s diabetem by měli pokračovat ve specifické léčbě endokrinologa.

Je lepší, pokud bude rehabilitace po stentu prováděna v podmínkách sanatoria, pod lékařským dohledem.

Operace stentingu probíhá asi čtyřicet let. Techniky a technická podpora se neustále zlepšují. Rozšiřte svědectví, neexistují žádné věkové omezení. Doporučuje se, aby se všichni pacienti s ischemickou chorobou srdeční neměli strach poradit s chirurgem, je to příležitost k prodloužení aktivního života.

Stentování srdce: popis operace, její důstojnost, rehabilitace

Z tohoto článku se dozvíte, jaká je tato operace - stentování srdcových cév, proč se považuje za jednu z nejlepších metod léčby různých forem ischemické choroby, zvláštnosti jejího chování.

Stenting ischemickou - je minimálně invazivní (jemný) Endovaskulární (intravaskulární) provoz na tepen zásobujících srdce, která je pro zvýšení své zúžené a okludovány části montáží do průsvitu cévního stentu.

Takové endoskopické operace jsou prováděny endovaskulárními chirurgy, kardiochirurgy a cévní chirurgie ve specializovaných střediscích endovaskulární kardiochirurgie.

Popis činnosti

Ateroskleróza koronárních tepen, které se projevuje ve vytvoření lumenu cévy cholesterolu plakety - typický kauzální mechanismus ischemické choroby srdeční Tyto destičky vypadají jako výstupky a hrboly, ve kterém je zánět, zjizvení, zničení vnitřní vrstvy z nádoby a krevních sraženin. Tyto patologické změny v cévním lumenu se snižuje částečně nebo zcela ucpat tepny, snižuje průtok krve do myokardu. To ohrožuje jeho ischemie (nedostatek kyslíku), nebo myokardu (nekróza).

Význam stenting cév srdce je obnovit průsvit věnčitých tepen v terénu zúžení by aterosklerotických plátů se speciálními plnidly - koronárních stentů. Takto můžete bezpečně a plně obnovit normální průtok krve v srdci.

Stentování nezhoršuje aterosklerózu, ale pouze po určitou dobu (několik let) eliminuje projevy, příznaky a negativní důsledky koronární nemoci.

Vlastnosti techniky koronárního stentingu:

  1. Tato operace endovaskulární - všechny manipulace jsou prováděny výhradně v průsvitu cév, bez kožních řezů a porušení jejich integrity v postižených oblastech.
  2. Lumen zanesené tepny není obnoven odstraněním aterosklerotického plaku, ale pomocí stentu - tenké kovové vaskulární protézy ve formě síťovodu.
  3. Úkolem stentu, zavedeného do zúžené části tepny, je vytlačit aterosklerotické pláty do stěn nádoby a vytlačit je. Tato akce umožňuje rozšíření lumenu a samotný stent je tak silný, že působí jako rám, který ho udržuje.
  4. Během jedné operace lze podle potřeby zřídit tolik stentů podle počtu zúžených úseků (od jednoho do tří nebo čtyř).
  5. Provedení stentingu vyžaduje, aby pacient vstoupil do radiokontrastních látek (přípravků), které vyplňují koronární cévy. Při snímání obrazu a při řízení kontrastu je použito vysoce přesné rentgenové zařízení.

Více o stentů

Stent instalovaný v lumenu zúžené koronární arterie by se měl stát spolehlivým vnitřním rámcem, který neumožní plavidlu opětovné uzavření. Ale takový požadavek, který mu byl předložen, není jediný.

Jakýkoliv implantát zavedený do těla je cizí tkáně. Proto je obtížné vyhnout se reakci odmítnutí. Moderní koronární stenty jsou však tak dobře promyšlené a konstruované, že nezpůsobují žádné další změny.

Hlavní charakteristiky stentů nové generace jsou:

  • Jsou vyrobeny z kovové slitiny kobaltu a chrómu. První poskytuje dobrou citlivost tkáně, druhou sílu.
  • Ve vzhledu připomíná trubici o délce 1 cm, o průměru 2,5 až 5 mm, jejichž stěny mají tvar mřížky.
  • Struktura sítě vám umožňuje měnit průměr stentu od minima, které potřebujete během vedení k okluzu, až po maximum, které potřebujete pro zúžený úsek.
  • Pokryté speciálními látkami, které blokují koagulaci krve. Postupně se uvolňují, brání reakci systému srážení krve a tvorbě trombů na samotném stentu.
Klikněte na fotografii pro zvětšení

Staré vzorky stentu mají významné nevýhody, z nichž hlavní je nedostatek antikoagulačního povlaku. To je jeden z hlavních důvodů neúspěšného stentingu kvůli jejich zanesení krví.

Skutečné zásluhy metody

Stentování srdečních tepen není jediným způsobem, jak obnovit koronární průtok krve. Pokud by tomu tak bylo, byl by problém ischemické choroby vyřešen. Existují však takové výhody, které umožňují, aby stent byl považován za opravdu účinný a bezpečný způsob léčby.

Konkurence s technikami - aortokoronární posun a farmakoterapie. Každá z těchto metod má některé výhody nebo nevýhody. Žádný z nich by neměl být používán podle principu šablon, ale individuálně ve srovnání s rysy průběhu onemocnění u konkrétního pacienta.

Princip koronárního bypassu

V tabulce je uvedena srovnávací charakteristika chirurgických technik za účelem rozdělení reálných výhod koronárního stentingu.

Prognóza pro zotavení po stentování srdečních cév

Zlepšení moderních chirurgických výkonů, jako je srdeční stentování, s pre- a pooperačním podáním léků, umožňuje získat vynikající klinické výsledky pro srdeční onemocnění v blízkém a vzdáleném období. Jedinou významnou podmínkou účinného stentování je včasná léčba pacienta pro lékařskou péči.

Indikace pro chirurgickou léčbu

Obnova toku krve v cévách srdce zvyšuje trvání a kvalitu života pacientů. Výhodou této nebo té metody léčby je zhodnotit závažnost klinických projevů, stupeň snížení průtoku krve v srdci, anatomický průběh postižených cév. Tímto způsobem srovnávají možná rizika s přihlédnutím k vlivu konzervativní terapie.

Indikace pro stentování srdcových cév:

  • neúčinnost farmakoterapie;
  • přítomnost progresivní anginy pectoris;
  • v rané fázi infarktu myokardu dochází k časnému chirurgickému zásahu;
  • zvýšení ischémie v období po infarktu na pozadí probíhající léčby;
  • infarkt celé tloušťky stěny myokardu;
  • před infarktem;
  • významná stenóza, více než 70% levé koronární arterie;
  • stenosed s 2 nebo více cév srdce;
  • nebezpečí vzniku život ohrožujících komplikací v důsledku srdeční ischémie.

Stentování koronárních tepen je prováděno za účelem rozšíření lumenu v cévách a obnovení průtoku krve.

Kontraindikace k chirurgickému zákroku

Kontraindikace ke stentování mohou být způsobeny srdečním onemocněním nebo závažnou souběžnou patologií:

  • agonizujícím stavem pacienta;
  • nesnášenlivost kontrastních činidel obsahujících jód použitých během chirurgického zákroku;
  • lumen plavidla vyžadující stent menší než 3 mm;
  • difúzní stenóza myokardiálních cév, pokud už není stent účinný;
  • zpožděné srážení krve;
  • dekompenzovaná respirační, renální a jaterní nedostatečnost.

Typy stentů pro chirurgii

Stent je adaptace, která rozšiřuje lumen plavidla a zůstane v ní navždy. Má síťovou strukturu. Stenty se liší v složení, průměru a konfiguraci sítě.

Stentování koronárních cév se provádí s použitím konvenčních stentů a lahví pokrytých léky. Konvenční provedení z nerezové oceli, slitiny kobaltu a chrómu. Funkce - podpora plavidla v rozšířeném stavu.

U stentů s lékovým potahem se restenózy vyvíjejí méně často, nejsou trombovány. Nicméně všechny stenty s elucí léků by neměly být považovány za všelék. Při analýze, do jaké míry je dlouhodobá úmrtnost na infarkt myokardu při stentování lékovým potahem a bez něj, neexistuje žádný spolehlivý rozdíl.

Následující typy přípravků se používají k pokrytí stentů:

Jaký stent je pro pacienta potřebný, lékař se podle situace rozhodne. Pokud došlo k dřívějšímu stentování a došlo k relapsu stenózy, je nutná opakovaná intervence - stentování VTK.

Diagnostické metody nutné k rozhodnutí o operaci

Pokud se koronární stentování srdečních cév uskuteční plánovaným způsobem, provede se komplex vyšetření, který zahrnuje:

  • obecné vyšetření krve a moči;
  • biochemický krevní test;
  • koagulogram - ukazuje stav koagulačního systému krve;
  • EKG v klidu a se stresovými testy;
  • jednofotonová emisní CT;
  • funkční testy;
  • perfusní scintigrafie;
  • echokardiografie a stresu Echo-KG;
  • PET;
  • Stres-MRI;
  • Koronarografie, která v mnoha ohledech překračuje výše uvedené metody, ale je invazivní.

Srdeční stentování se provádí po koronární angiografii koronárních tepen, ve které se vyhodnocuje povaha léze, průměr stěny stenózy a její anatomický průběh.

Hlavní etapy operace

Intervence se provádí za provozních podmínek rentgenových paprsků při lokální anestézii. V tomto případě je do femorální tepny vložen katétr, provádí se koronární angiografie.

Na konci katétru je balón se stentem. V místě stenózy je balón napuštěn a drtí aterosklerotickou desku, průměr nádoby se okamžitě zvyšuje. Stent je rám pro cévní stěnu. Po obnovení průtoku krve se balon odfouká a stent zůstává v cévě.

Po stentování srdečních cév je pacient v nemocnici 3 dny, užívá se antikoagulancia a trombolytika. První den je přidělen na odpočinek na lůžku, protože existuje riziko vzniku hematomu v místě punkce femorální tepny. Za přítomnosti komplikací se může prodloužit doba hospitalizace.

Možné komplikace po operaci:

  • koronární křeče;
  • srdeční infarkt;
  • trombóza stentu;
  • tromboembolie;
  • hematom velké velikosti na stehně.

Období zotavení

Od druhého dne po stentingu jsou předepsány cviky respirační gymnastiky a fyzioterapie. Nejprve jsou drženi v posteli.

Týden po operaci se cvičení provádí pod dohledem lékaře, vedoucího cvičební terapie.

Doba trvání zotavení závisí na závažnosti aterosklerotických lézí srdečních cév, počtu naskládaných cév a na přítomnosti infarktu myokardu v minulosti. Rehabilitace po infarktu myokardu a stentování trvá déle a tvrdší.

Doba trvání hospitalizace a lůžka v klidu trvá déle, trvání cvičební terapie pod lékařským dohledem trvá asi 2,5-3 měsíců.

Revaskularizace myokardu je jednou z nejbezpečnějších operací srdce. Ona zachránila životy a vrátila tisíce pacientů do práce. Jeho úspěch však závisí na splnění určité podmínky - kompetentní a konzistentní rehabilitace po stentingu je povinná:

  • první měsíc doporučil omezení fyzické aktivity, tvrdá práce;
  • Potřebujete snadné fyzické cvičení v dopoledních hodinách s pulsem ne více než 100 úderů za minutu;
  • krevní tlak by neměl být vyšší než 130/80 mm Hg. st;
  • je nutné vyloučit podchlazení, přehřátí, slunění, koupel, saunu, bazén.

Je lepší žít tiše, chodit pěšky a dýchat čerstvý vzduch.

Rehabilitace po operaci, kromě dávkované fyzické aktivity, dodržování správné výživy, léčba somatických onemocnění zahrnuje léčení. Pokyny k neustálému zdravému životnímu stylu by měly začít v prvních dnech po operaci, kdy je motivace k oživení stále velmi silná.

Léky

Výběr léčby, její trvání a načasování závisí na konkrétní klinické situaci. Předepisují se protidestičkové a antitrombotické léky, které lékař předepisuje.

Účelem jejich jmenování je zabránit vzniku trombózy v cévách. Riziko krvácení, ischemie je zvažována. Život po stentování zahrnuje užívání určitých léků, které závisí na povaze operace.

Používají se následující léky:

Dávkování a kombinace léků po stentingu určuje ošetřující lékař.

Prevence cévních onemocnění

Po obnovení průtoku krve v jedné nebo několika nádobách nebude problém celého organismu řešen. Plaky na stěnách plavidel se nadále tvoří. Další průběh událostí závisí na pacientovi. Lékař doporučuje zdravý životní styl, normální výživu, léčbu endokrinní patologie a metabolických onemocnění. Kolik pacientů žije, závisí na tom, kolik lékaři vykonají.

Život po infarktu a stentování zahrnuje sekundární prevenci, která zahrnuje následující postupy:

  • podávání laboratorních testů, klinické vyšetření jednou za 6 měsíců;
  • individuální plán fyzické aktivity, který byl předepsán lékařem centra tělesné výchovy;
  • stravování a kontrola hmotnosti;
  • udržování krevního tlaku;
  • léčba diabetes mellitus, kontrola hladin lipidů v krvi;
  • screening psychických poruch;
  • očkování proti chřipce.

Zpětná vazba na stentování srdcových cév naznačuje rychlejší zotavení než po chirurgickém aortokoronárním bypasu.

Není-li možné provést stenting (nepříznivá anatomie, nedostatek technických možností), je nutné provést aortokoronární posun.

Dieta po stentování je zaměřena na snížení hmotnosti o 10% původního.

  • vyloučit tučné, smažené a slané;
  • používejte omega-3 mastné kyseliny, rybí olej;
  • snížit množství snadno stravitelných sacharidů, je povolen chléb z celozrnného chleba;
  • diverzifikovat stravu rostlinných a bílkovinných produktů.

Průměrná délka života, prognóza zotavení

Analýza dlouhověkosti ukázala, že přežití je 89,3% po 5 letech po stentování, zatímco úmrtnost po prvním infarktu myokardu léčeného bez chirurgického zákroku je 10% ročně.

Nestabilní angina bez 30% stentu vede k infarktu myokardu během prvních 3 měsíců od okamžiku vzplanutí. Po stentování se infarkt nevyvíjí.

Včasná operace, která vedla k obnovení přiměřeného průtoku krve do srdce, zlepšuje kvalitu a prodlužuje očekávanou délku života. Chirurgická léčba bez dostatečných důvodů však představuje neodůvodněné riziko pro pacienty. Častěji je stenting opodstatněný u pacientů s akutním koronárním syndromem na pozadí složitého průběhu infarktu.

Chirurgická léčba u pacientů s asymptomatickou chorobou je přípustná pouze při špatných zatěžovacích zkouškách. V současné době se tato metoda léčby považuje za nepřiměřenou.

Stentování srdečních cév zlepšuje prognózu budoucího života pacientů desítkami časů.

Stentování plavidel: indikace, provoz, rehabilitace

Konstrikce plazmy (stenóza) v důsledku aterosklerózy je velkým nebezpečím pro člověka. V závislosti na postižené cévě může snížení lumenu způsobit koronární onemocnění srdce (CHD), cerebrální cirkulaci, aterosklerózu dolních končetin a řadu závažných onemocnění. Pro obnovení průchodnosti arterií existuje několik metod, z nichž hlavní jsou: konzervativní léčba, angioplastika, stentování cév srdce a dalších postižených tepen, transplantace bypassu koronární arterie.

Nejprve zúžení lumenu prakticky neovlivňuje stav osoby. Ale když se stenóza zvyšuje o více než polovinu, existují známky nedostatku kyslíku v orgánech a tkáních (ischémie). V tomto případě je konzervativní léčba obvykle impotentní. Vyžadují se efektivnější metody terapie - intravaskulární chirurgické intervence.

Jedním ze způsobů léčby ischemie je stenting. Jedná se o metodu minimálně invazivní endovaskulární intervence, jejímž cílem je obnovení lumenů v tepnách postižených aterosklerózou.

Perkutánně se do postiženého prostoru nádoby vloží speciální katétr, na jehož konci je balon. V místě narušení průtoku krve se balón nafoukne a rozšiřuje stěny cévy. Pro zachování lumenu je v tepně vytvořena speciální konstrukce, která v budoucnu hraje roli jatečně upraveného těla. Taková konstrukce se nazývá stent.

Pole stentingu

    • Stentování koronární arterie Je zapotřebí, pokud se objeví příznaky koronární srdeční choroby (CHD), stejně jako zvýšená pravděpodobnost infarktu myokardu. U IHD je přívod krve do myokardu rušen a srdce nedostává dostatek kyslíku k normálnímu fungování. Buňky srdečního svalu začínají hladovět a pak se může objevit tkáňová nekróza (infarkt myokardu). Hlavní příčinou IHD je ateroskleróza koronárních cév, která dodává krev do srdce. Vzhledem k tomu, že se nacházejí uvnitř stěn tepen, vytváří se cholesterolové plaky, které zužují lumen. Někdy se v akutním období infarktu myokardu provádí stentování srdce. Pokud je operace prováděna během prvních šesti hodin po infarktu, obnovení normálního průtoku krve často umožňuje záchranu života pacienta a určitě snižuje riziko vzniku nevratných změn v myokardu.
  • Stentování arterií dolních končetin - nejméně traumatickou a současně velmi účinnou metodou léčby onemocnění cév nohou. Při tvorbě plaků a porušení průtoku krve při chůzi má pacient bolesti v stehnech, hýždích, nohou a nohou. Rozvíjející se onemocnění vede k nejzávažnějším následkům až po gangrénu.
  • Stentování karotických arterií - nízká traumatická léčba, která umožňuje obnovit lumen cév. Spavé tepny přivádějí krev do mozku a při stenóze dochází ke zhoršení cerebrálního oběhu. Během provozu jsou kromě stentu instalovány speciální ochranné prostředky s membránovými filtry. Mohou zpomalit mikrotrombu, chrání malé cévy mozku před ucpáním, aniž by zasahovaly do toku krve.
  • Restenóza koronární arterie po angioplastice. Po tomto postupu během 3 až 6 měsíců podstoupí 50% pacientů restenózu - opakované zúžení plavidla na stejném místě. Proto, aby se snížila pravděpodobnost restenózy, je angioplastika obvykle doplněna stentováním koronárních cév.
  • U pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří podstoupili operaci bypassu aortokoronární, Po deseti až patnácti letech po operaci se může vyskytnout stenóza zkratu. V tomto případě se stentování stává alternativou k reoperaci chirurgie koronárního bypassu.

Video: 3D animace procesu stentování

Druhy stentů

Účelem stentů je zajistit údržbu stěn ucpané nádoby. Uvádějí velké zatížení, takže tyto návrhy vytvářejí z nejmodernějších vysoce kvalitních materiálů nejvyšší kvality. V podstatě jsou to inertní slitiny z kovů.

V moderní medicíně existuje několik stovek druhů stentů. Ty se liší konstrukcí, typem buněk, druhem kovu, povlakem, stejně jako způsobem, jakým jsou dodávány do tepen.

Hlavní typy koronárních stentů jsou:

  1. Jednoduchý kov bez povlaku. Jedná se o nejčastěji používaný typ stentu. Obvykle se používá v úzkých tepnách střední velikosti.
  2. Stenty pokryté speciálním polymerem, dávkování uvolňuje léčivou látku. Mohou významně snížit riziko restenózy. Náklady na tyto stenty jsou však mnohem vyšší než cena konvenčních stentů. Navíc vyžadují delší období antiagregačních léků - asi 12 měsíců, dokud stent neuvolní drogu. Ukončení léčby může vést k trombóze samotné struktury. Použití povlečeného stentu se doporučuje v malých tepnách, kde pravděpodobnost nového zablokování je vyšší než ve středu.

Výhody stentování

  • Nepotřebujete dlouhou hospitalizaci.
  • Po operaci se tělo rychle obnoví.
  • Provádí se při lokální anestézii, která umožňuje léčbu i u pacientů, kteří jsou kontraindikováni při tradiční chirurgické intervenci.
  • Operace je nízká - traumatická - nevyžaduje otevření různých částí těla, například hrudní kloub při posunu, když se provádí srdce.
  • Pravděpodobnost komplikací je minimální.
  • Méně nákladné ošetření ve srovnání s běžnými operacemi.

Kontraindikace ke stentování cév

  • Průměr arterie je menší než 2,5-3 mm;
  • Špatné srážení krve;
  • Těžké selhání ledvin nebo dýchání;
  • Difuzní stenóza je porážka příliš velké oblasti;
  • Alergická reakce na jód je součástí rentgenového kontrastního přípravku.

Jak se provádí stentování?

Před zákrokem se pacient podrobuje řadě vyšetření, z nichž jedna je koronární angiografie - rentgenová vyšetřovací metoda, pomocí které můžete odhalit stav tepen a určit místo.

Před operací se pacientovi podává lék, který snižuje srážení krve. Anestezie se provádí, obvykle lokální anestetikum. Kůže před ošetřením katétrem je ošetřena antiseptikem.

Zpočátku se obvykle provádí angioplastika: na pokožce v oblasti postižené tepny se provádí punkce a opatrně se vloží balon pomocí katetru; dosáhne bodu zúžení, balón se nafoukne a rozšiřuje lumen.

Ve stejné fázi může být za zúžení umístěn speciální filtr, aby se zabránilo dalšímu zablokování a rozvoji mrtvice.

V důsledku operace se otevře lumen tepny, ale pro udržení normálního průtoku krve se stanoví stent. Bude podporovat stěny nádoby, aby se zabránilo možnému zúžení.

Při instalaci stentu vstoupí lékař do jiného katétru vybaveného nafukovacím balónkem. Stent je vložen ve stlačené formě a když se balón na místě zúžení zvětšuje, kovová struktura se narovná a upevní na cévní stěny. Pokud je léze velkého rozsahu, může být současně umístěno několik stentů.

Na konci operace jsou nástroje odstraněny. Chirurg řídí všechny akce pomocí rentgenového monitoru. Operace trvá od 1 do 3 hodin a nezpůsobuje pacientovu bolest. Bude to trochu nepříjemné jen v okamžiku, kdy se balón nafouká - krevní tok v tomto okamžiku se krátce rozpadá.

Video: hlášení z operace o koronárním stentingu

Možné komplikace po ukončení procedury

Přibližně v 90% případů po instalaci stentu se obnoví normální průtok krve tepnami a nevzniknou žádné problémy. V některých případech jsou však takové komplikace možné:

  1. Porušení integrity stěn tepny;
  2. Krvácení;
  3. Problémy s funkcí ledvin;
  4. Výchova v místě punkce s hematomem;
  5. Restenóza nebo trombóza v oblasti stentingu.

Jednou z možných komplikací je zanesení tepny. To je extrémně vzácné a když k tomu dojde, je pacient naléhavě poslán na aortokoronární bypass. Pouze v 5 případech z 1000 je nutná nouzová operace, ale pacient musí být připraven na takovou pravděpodobnost.

Komplikace v této operaci jsou vzácné, proto stentování cév je jedním z nejbezpečnějších chirurgických postupů.

Pooperační období a rehabilitace

Po takovém chirurgickém zákroku jako stentování musí pacient po určitou dobu pozorovat odpočinek v posteli. Ošetřující lékař sleduje výskyt možných komplikací a při vypouštění poskytuje doporučení ohledně stravy, léků, omezení atd.

Během prvního týdne po operaci byste měli omezit tělesné aktivity a nezvedat závaží, nemůžete si koupat (pouze sprchu). V tomto okamžiku je nežádoucí dostat se za volantem auta, a pokud je práce pacienta spojena s přepravou zboží nebo cestujících, neměla by být poháněna po dobu nejméně 6 týdnů.

Život po stentování vyžaduje splnění určitých doporučení. Po zavedení stentu začíná srdeční rehabilitace pacienta. Jejím základem je strava, cvičební terapie a pozitivní postoj.

  • Fyzioterapie by se měla provádět téměř denně po dobu minimálně 30 minut. Pacient by se měl zbavit nadměrné hmotnosti, přivést ve formě svalu, normalizovat tlak. Druhá metoda významně snižuje pravděpodobnost vzniku infarktu myokardu a krvácení. Snížení fyzické aktivity by nemělo být a po rehabilitaci.
  • Zvláštní pozornost by měla být věnována jídlu - je třeba dodržet určitou stravu, která nejen pomůže normalizovat hmotnost, ale také ovlivní rizikové faktory pro projev IHD a aterosklerózu. Dieta po stentování krevních cév srdce nebo jiných cév by měla být zaměřena na snížení ukazatelů "špatného" cholesterolu - LDL (lipoproteiny s nízkou hustotou).
    Výživa po infarktu a stentování by měla podléhat následujícím pravidlům:

  1. Minimalizovat tuky - je třeba vyloučit potraviny obsahující živočišné tuky: tučné maso a ryby, mléčné výrobky s vysokým obsahem tuku, kaviár, měkkýši. Kromě toho byste se měli vzdát silné kávy, čaje, kakaa, čokolády a koření.
  2. Naopak je třeba zvýšit množství produktů s vysokým obsahem polynenasycených mastných kyselin.
  3. Zahrňte v menu více zeleniny, ovoce, bobulovin a obilovin - obsahují složité sacharidy a vlákniny.
  4. Chcete-li vařit jídlo místo krémové, používejte pouze rostlinný olej.
  5. Omezte příjem soli - ne více než 5 gramů denně.
  6. Rozdělte jídlo na 5-6 recepty, které se uskuteční nejpozději tři hodiny před spaním.
  7. Denní výhřevnost všech použitých produktů by neměla překročit 2300 kcal.
  • Léčba po stentování je velmi důležitá, takže po operaci po dobu šesti měsíců až roku bude pacient muset užívat léky denně. Angina a další projevy ischemie a aterosklerózy nejsou již, ale zůstává příčina aterosklerózy a rizikové faktory.
  • Dokonce i když se pacient dobře cítí, po zavedení stentu by měl:

    1. Užívejte léky předepsané lékařem, abyste zabránili riziku tvorby krevních sraženin. Obvykle se jedná o Plavix a Aspirin. To účinně zabraňuje trombóze a zanášení cév a v důsledku toho snižuje riziko srdečního záchvatu a prodlužuje očekávanou délku života.
    2. Dodržujte anti-cholesterolovou dietu a užívejte léky, které snižují hladinu cholesterolu v krvi. V opačném případě bude pokračovat v rozvoji aterosklerózy, což znamená, že se objeví nové plaky a zúžení nádob.
    3. Při zvýšeném tlaku užívejte léky k jeho normalizaci - ACE inhibitory a beta-blokátory. To pomůže snížit riziko vzniku infarktu myokardu a mrtvice.
    4. Pokud pacient trpí diabetes mellitus, dodržujte přísnou dietu a užívejte léky k normalizaci hladiny cukru v krvi.

    Mnoho pacientů se obává otázky: mohou po stentu dostat postižení? Operace zlepšuje stav člověka a vrací jej do normální pracovní kapacity. Proto stentování samo o sobě není ukazatelem účelu postižení. Avšak za přítomnosti souběžných podmínek lze pacienta obrátit na ITU.

    Srovnání stentingu a posunování: jejich klady a zápory

    Pokud porovnáte to, co je nejlepší - stenting nebo posun, nejdříve se musíte rozhodnout, jak se liší.

    Stentování, na rozdíl od posunu, provádí endovaskulární metodu bez otevření hrudníku a provádění velkých řezů. Bypastická operace je však nejčastěji operací kavalérie. Na druhou stranu je shunt instalace radikálnější metoda, která umožňuje vyrovnat se stenózou s více překážkami nebo úplným překrytím. Stentování v takových situacích je často zbytečné nebo nemožné.

    Princip srdečního posunu

    Stentování se nejčastěji používá k léčbě mladých pacientů s malými změnami v cévách. Starší pacienti se závažnými lézemi stále vykazují shunt instalace.

    Při operaci stentování postačuje lokální anestézie a při instalaci bočníku je nutné nejen použít celkovou anestezii, ale také připojit pacienta k kardiopulmonálním bypassu.

    Riziko vzniku krevních sraženin, ke kterým dochází po stentování, vyžaduje, aby pacienti užívali speciální léky po dlouhou dobu. Kromě toho je možná restenóza. Nové generace stentů samozřejmě pomáhají vyřešit tyto problémy, ale přesto se to stane. Shunty nejsou také ideální - jsou stejně jako všechny nádoby náchylné k degenerativním procesům, ateroskleróze atd., Proto mohou po určité době selhat.

    Načasování obnovy je také odlišné. Po minimálně invazivním stentingu může pacient opustit kliniku následující den. Shunting zahrnuje delší období obnovy a rehabilitace.

    Obě metody mají své nevýhody a výhody a jejich náklady se liší. Výběr metody léčby se provádí individuálně a závisí výhradně od charakteristik onemocnění v každém případě.

    Náklady na operaci stentingu

    Kolik stojí stenting srdcových cév? Za prvé, náklady na operaci závisí na tepnách, s nimiž je třeba pracovat, stejně jako na zemi, na klinice, nástrojích, zařízení, typu, počtu stentů a dalších faktorech.

    Jedná se o high-tech operaci vyžadující použití speciální rentgenové chirurgické operační sál vybavené komplexní drahé vybavení. V Rusku, stejně jako v jiných zemích, kde jsou tyto operace prováděny, jsou prováděny podle nejnovějších metod vysokokvalifikovanými odborníky. takže to nemůže být levné.

    Ceny stentingu srdečních cév se liší v různých zemích. Například, Stentování v Izraeli stojí od 6 tisíc eur, v Německu - od 8 tisíc, v Turecku - od 3,5 tisíc eur. Na ruských klinikách je tento postup mírně nižší za cenu - ze 130 tisíc rublů.

    Stentování je jednou z nejoblíbenějších operací v cévní chirurgii. Je nízko traumatický, poskytuje dobré výsledky a nevyžaduje dlouhou obnovu. Vše, co by pacient měl dělat během rehabilitačního období, je sledovat stravu, ne vyhnout se fyzické námaze a užívat léky.

    Stentování srdečních cév

    Zúžení a ucpání věnčitých tepen je ohrožena nejen ischemii myokardu (anoxie), ale i atrofii srdečního svalu (infarkt). Obnovit normální průtok krve do životně důležitých orgánů, pomáhá stentu cév srdce. To je nejúčinnější metodou v boji proti koronární aterosklerózy a dalších závažných chorob.

    Stentování pomáhá obnovit krev do srdce

    Stentování do nádob srdce - co to je?

    Koronární stenting - intravaskulární chirurgie, která zahrnuje zavedení stentu do tepny. Postup je zaměřen na rozšíření lumenu v cévách, což vám umožní obnovit dostatečný průtok krve do srdce.

    Druhy stentů

    Koronární stent je kovový rám vyrobený z drátu, který je vložen do krevních cév, aby se obnovil průtok krve k nim.

    Hlavní odrůdy stentů:

    1. Holometalické konstrukce. Taková zařízení jsou vyrobena z nerezové oceli nebo slitiny kobaltu a chrómu.
    2. Intravaskulární protéza s léčivým (antiproliferativním) povlakem. Po instalaci se uvolní léčivá látka, která zabraňuje tvorbě krevních sraženin a snižuje riziko opakovaného zúžení krevních cév.

    Stenty se vybírají individuálně pro každý případ s přihlédnutím k charakteristice a závažnosti onemocnění.

    Stent - rám z kovu

    Provozní cena

    Kolik stentování srdcových cév závisí na několika hlavních faktorech:

    • jaké jsou tepny podléhající operaci a úrovni složitosti provedené manipulace;
    • různé stojany, nástroje používané v provozu, léky, vybavení;
    • kvalifikace klientely, ve které bude provedena chirurgická intervence (čím vyšší je odborná úroveň lékařů, tím dražší bude služba).

    Pokud vezmete v úvahu všechny nuance postupu (příprava, vyšetření), pak v průměru náklady na stenting v Rusku je 100 tisíc r.

    Indikace pro provoz

    Existují specifické požadavky na instalaci stentu:

    • během prvních hodin po akutním narušení průtoku krve do srdečního svalu (infarkt myokardu);
    • kyslíkové hladování myokardu (ischémie) v asymptomatickém průběhu;
    • těžká angina pectoris;
    • opakované stentování v důsledku ostré zúžení cév v místě protézy nebo těžké trombózy v této oblasti;
    • Útoky anginy pectoris do týdne po přeneseném infarktu.
    Indikace pro vložení kovové struktury do nádob může být angina, která se objevila po posunu.

    Stentování se provádí pro léčbu srdeční ischémie

    Jak se provádí stentování?

    Instalace protézy v koronárních cévách je vysoce účinnou alternativou chirurgie bypassu. Zvláštností této metody je intravaskulární chirurgie bez řezu hrudníku.

    Postup probíhá v několika fázích:

    • přes stehenní tepnu přichází katétr se stentem na špičce do postižené oblasti;
    • v místě zužování je vytvořen rám, který vytváří požadovanou šířku nádoby pro normální tok krve;
    • celý proces se zobrazí na monitoru.

    Stent je vložen přes femorální tepnu

    Doba trvání operace je od 1 do 3 hodin. Během této doby lze nainstalovat několik návrhů. Umístění stentu na srdce prochází lokální anestezií.

    Možné důsledky a komplikace

    Navzdory tomu, že kardiostentirovanie je nejúčinnější metodou pro léčení aterosklerózy, ischemii myokardu, jako je operace na srdci, může mít negativní účinky.

    Tabulka "Obecné a lokální komplikace po stentování"

    Negativní reakce po umístění stentu jsou vzácné. V podstatě manipulace přináší pozitivní výsledky, čímž prodlužuje život pacientů.

    Rehabilitace po stentovacích nádobách

    Obnova po stentování zahrnuje léčebnou terapii, změnu stravy a zvláštní fyzickou aktivitu.

    Léčba léků

    Po minimálně invazivním zásahu je důležité podstoupit léčbu, která pomáhá vyhnout se vzniku nových krevních sraženin a snižuje riziko opětovného uzavření koronárních cév.

    1. Antiagregátové léky - potlačují aktivaci krevních sraženin, zředí krev. V prvním roce musíte užívat přípravek Clopidogrel nebo Plavix denně. Tablety jsou podporovány kyselinou acetylsalicylovou (Aspirin-cardio), která musí být trvale užívána po celý život.
    2. Statiny jsou léky, které snižují hladinu cholesterolu v krvi. Lékaři obvykle předepisují Atorvastatin.

    Atorvastatin snižuje hladinu cholesterolu v krvi

    Dieta po operaci

    Abyste normalizovali metabolismus v těle, snížili hladinu cholesterolu a stabilizovali tělesnou hmotnost, je důležité dodržovat správnou výživu. Soulad s dietou je jednou z hlavních složek rehabilitace po stentování.

    Tabulka "Zakázané a omezené produkty"

    Následující potraviny by měly být přítomny v denní stravě:

    • čerstvé ovoce, bobule, zelenina a bylinky (petržel, kopr), zelenina nebo ovoce čerstvé;
    • nízkotučné mléčné výrobky (jogurt, kefír, kvašené mléko);
    • salát s mořskou zelí, můžete přidat kuřecí maso (krůtí) prsa, zeleninové pokrmy, oblečený s olivovým nebo slunečnicovým olejem;
    • rostlinný vývar;
    • jehněčí, telecí, hovězí maso (z čeho vybírat).

    Během dne se doporučuje pít vývar z kyčlí nebo infuze pšeničných otrub. Má pozitivní vliv na krevní oběh a na práci srdce jako celku.

    Správná výživa po umístění stentu zvyšuje účinek lékové terapie a snižuje dobu rehabilitace.

    Fyzická aktivita

    Terapeutická tělesná výchova (LFK) je základem pro obnovu srdce po operaci. Komplex cvičení je vybrán odborníkem individuálně pro každého pacienta.

    Příkladné cvičení v sedě:

    1. Nohy se zavírají v klíně, ruce dolů. Při vdechnutí zvedněte horní končetiny směrem nahoru a dolů je dolů po výdechu. Proveďte 5-6 pohybů pro každý směr.
    2. Nohy jsou ohnuté na kolena, kromě šířky ramen, ramena po stranách. Při vdechnutí zvedněte horní končetiny směrem nahoru a naklápěte tělo dopředu, na výdech - sedněte.
    3. Umístěte ruce na pas, nohy jsou uzavřeny v klíně, podpatky jsou přitlačovány k podlaze. Torzo trupu střídavě vlevo a vpravo 3-5krát pro každou stranu.
    4. Nohy se snižují dohromady, ramena se ohýbají v lokti a leží rovnoběžně s podlahou. V této poloze proveďte kruhové pohyby horních končetin ve směru hodinových ručiček 4-6krát.

    Cvičení sedí na posílení srdce

    Dalším stupněm cvičení je pohyb, který se provádí ve stoje. Každé cvičení se provádí nejméně 5-7 krát.

    1. Nohy - na šířku ramen, rukou - podél kufru. Nejprve současně odpojte pravou ruku a nohu, vraťte se do výchozí pozice o 3 sekundy později a proveďte totéž s levými končetinami.
    2. Ruce jsou spuštěny dolů, nohy jsou spojeny dohromady. Horní končetiny popisují první kružnici ve směru hodinových ručiček a potom proti ní.
    3. Umístěte ruce do pasu, nohy se roztáhnou. Opatrně provádějte rotační pohyby těla nejprve v jednom směru, pak v opačném směru.
    4. Horní končetiny - podél těla, nohy dohromady. Jděte na místě po dobu 12-20 minut.

    Rotující pohyby kmene

    Je důležité si uvědomit, že takové cvičení nelze provádět při vysokém nebo vysokém tlaku. Nedovolte cvičení při nízkém tlaku. K tomu je fyzická námaha dočasně zakázána, pokud vyvolává dušnost a kašel.

    Správně zvolená cvičební terapie pomáhá kontrolovat váhu, hladinu cholesterolu v krvi, posiluje imunitu a je dobrou prevencí výskytu trombů. Proto musí být v průběhu rehabilitace nutně přítomna fyzická námaha. V kombinaci se zdravým životním stylem, správným režimem a dietou přispívají k rychlé obnově srdeční činnosti.

    Kontraindikace stentingu

    Operace instalace protézy v koronární arterie nemá naprosto žádné kontraindikace. Může odmítnout pouze tehdy, pokud pacient nemůže předepisovat antiagregační léčbu.

    Relativní kontraindikace:

    • porušení základních funkcí ledvin (akutní a chronická forma);
    • přítomnost infekčních a zánětlivých procesů v těle;
    • závažné problémy s průtokem krve;
    • poruchy funkcí dýchacího ústrojí;
    • porucha koronárního kanálu difúzní povahy, která zabraňuje průchodu katétru na místo léze.

    Taková omezení mohou být reverzibilní, pokud jsou odstraněna, může být provedeno stentování.

    Při onemocnění ledvin nemůžete provádět koronární stenting

    Otázka-odpověď

    Stentování a posunování - což je lepší?

    Chcete-li odpovědět na tuto otázku, musíte vědět, jaké jsou tyto dvě operace odlišné.

    1. Instalace stentu, na rozdíl od zavedení zkratu, nevyžaduje otevření hrudníku nebo jiných hlubokých řezů.
    2. Stentování je dostatečné pro lokální anestezii, zatímco posunování se provádí pod celkovou anestezií, stejně jako pomocí zařízení umělé cirkulace.
    3. Po kardioznačení je doba regenerace těla mnohem menší než po posunu.

    Můžu udělat MRI po stentingu?

    V prvních měsících po umístění stentu se nedoporučuje zobrazování pomocí magnetické rezonance. To je způsobeno tím, že existuje riziko posunutí kovové protézy. Abyste se vyhnuli patologickým stavům, MRI může být předepsáno po 5-6 měsících po instalaci struktury.

    Kolik žije se stentem?

    Stenting je zaměřen na prodloužení lidského života a zlepšování jeho kvality. Po takové operaci je důležité dodržovat všechna doporučení lékaře, dodržovat dietu, užívat léky a cvičební terapii. Délka jeho života závisí na tom, jak svedomitně pacient splňuje všechny požadavky.

    Mohu po stentu dostat postižení?

    Instalace kovových konstrukcí uvnitř koronárních tepen předpokládá obnovení schopnosti člověka pracovat v krátké době. Přenesená stentování proto není důvodem pro získání zdravotního postižení. Výjimkou mohou být souběžné onemocnění srdce, v důsledku čehož pacient má omezení fyzického a emočního stresu.

    V boji proti koronárním srdečním onemocněním, infarktu a stenóze arterií je nejúčinnější metodou koronární stentování. Nevyžaduje řezání hrudníku, má poměrně krátkou dobu rehabilitace a je pacientům dobře snášena. Protéza rozšiřuje cévy, obnovuje dostatečný průtok krve do srdce, což umožňuje prodloužení života pacienta. Hlavním úkolem je dodržovat pravidla léčby, dodržovat dietu a vést zdravý životní styl po operaci.

    Recenze

    "Po infarktu mi byla diagnostikována stent. Operace byla dobře tolerována. Je pravda, že svaly tvořily obrovský hematom, ale začala jít již za týden. Po vypuštění jsem se musel omezit na mnoho delikates (káva, čokoláda, horké omáčky - miluji to), více se věnuji speciální tělesné výchově a udržuje zdravý životní styl. "

    "Přenesl dva rozsáhlé infarkty s měsíčním intervalem. Po komplexním vyšetření se ukázalo, že stentování by mi už nepomohlo a posun by byl smrtelný. Lékaři jmenovali obrovský celoživotní seznam léků a doporučili jim, aby doufali, že budou dělat to nejlepší, co už dva roky dělám. "

    "Už dlouho trpím angínou pectoris. Lékaři doporučují stenting, protože existují předpoklady pro silné zablokování krevních cév. Ale náklady na operaci pro mě se ukázaly být nesnesitelné (bylo mi započítáno 85 tisíc rublů.). Jsem důchodcem a nemám takové úspory. Proto jsem doposud odmítl postup. "

    Hodnotit tento článek
    (3 odhady, průměr 5.00 z 5)

    Více Informací O Plavidlech